2020年美國(guó)《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》解讀

殷月，鄧雨芳，孫亞君，鄭改改，陳少如，張紅梅*，王培席

本研究背景：

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外危重癥幸存者的數(shù)量逐年增加，重癥后幸存者的遠(yuǎn)期損害逐漸暴露出來(lái)。在罹患危重疾病后，幸存者通常會(huì)出現(xiàn)新的或更嚴(yán)重的身體、認(rèn)知和精神健康功能障礙，鑒于目前國(guó)內(nèi)針對(duì)危重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害等方面的研究較少，且尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)和指南，對(duì)于如何識(shí)別高危幸存者、使用哪些評(píng)估及篩查工具、什么時(shí)間對(duì)重癥后幸存者進(jìn)行篩查尚不清楚，故對(duì)美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2020年新發(fā)布的《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》進(jìn)行解讀，旨在為我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)工作者提供實(shí)用的建議，以期改善危重癥幸存者照護(hù)結(jié)局。

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，全球每年有數(shù)百萬(wàn)幸存者在危重疾病中存活下來(lái)。然而，在危重疾病之后，幸存者普遍會(huì)出現(xiàn)新的或更嚴(yán)重的身體、認(rèn)知和心理健康等方面的損傷［1-3］。2010年，美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）召開(kāi)了一次利益相關(guān)者會(huì)議，為了提高對(duì)危重疾病遠(yuǎn)期后果的認(rèn)識(shí)，建議使用“重癥監(jiān)護(hù)綜合征”（post-intensive care syndrome，PICS）來(lái)描述這些障礙［4］。2012年SCCM召開(kāi)的第2次會(huì)議提出，針對(duì)重癥后幸存者強(qiáng)調(diào)以下3點(diǎn)：改善各層醫(yī)務(wù)人員和大眾對(duì)PICS的認(rèn)知；完善重癥治療后的連續(xù)照護(hù)制度體系，為重癥后幸存者及家屬建立支持政策，并與之加強(qiáng)合作溝通；識(shí)別干預(yù)措施實(shí)踐過(guò)程中的困難，并探討PICS的有效預(yù)防和干預(yù)措施，為臨床工作提供參考建議［5］。2019-05-21 SCCM在美國(guó)德克薩斯州達(dá)拉斯召開(kāi)第3次共識(shí)會(huì)議，主要圍繞以下3個(gè)問(wèn)題而展開(kāi)：應(yīng)該如何識(shí)別高危幸存者；應(yīng)該使用哪些篩選工具；應(yīng)該何時(shí)進(jìn)行評(píng)估，旨在向照顧嚴(yán)重疾病幸存者的臨床醫(yī)護(hù)工作者提供實(shí)用的建議，以期改善危重癥幸存者遠(yuǎn)期預(yù)后［6］。本文基于美國(guó)SCCM 2020年11月發(fā)布的《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》，將從重癥幸存者患病后遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)與識(shí)別的必要性、共識(shí)的制定、評(píng)估工具、會(huì)議成果與建議、小結(jié)5個(gè)方面進(jìn)行闡述，旨在為臨床提供更多治療與照護(hù)資料。

1 對(duì)危重癥幸存者患病后遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)與識(shí)別的必要性

1.1 PICS PICS是指重癥幸存者離開(kāi)ICU后，新出現(xiàn)或急性加重的包括生理、心理和認(rèn)知等方面的一系列功能障礙，這些障礙會(huì)持續(xù)存在并影響幸存者回歸家庭、工作與社會(huì)［3］。重癥幸存者出院時(shí)，由于急性疾病的影響以及臥床休息和院內(nèi)感染的危險(xiǎn)，幾乎所有危重疾病的幸存者存在PICS領(lǐng)域的損傷。研究表明，在出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，64%和56%的幸存者分別經(jīng)歷了一個(gè)或多個(gè)新的重癥監(jiān)護(hù)后問(wèn)題，這些癥狀常同時(shí)發(fā)生，共存一體［7］。PICS包括危重癥幸存者在嚴(yán)重疾病后新發(fā)生或急性加重期的活動(dòng)能力下降、精神心理異常或認(rèn)知損害等改變，常見(jiàn)的生理癥狀包括ICU獲得性衰弱、乏力、運(yùn)動(dòng)功能下降［7］；心理癥狀包括焦慮或抑郁、睡眠障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等［8］；認(rèn)知方面表現(xiàn)為不同認(rèn)知維度出現(xiàn)損害性下降，如記憶力減退、思維遲緩和理解能力下降等［9］。4%～62%的重癥幸存者在出院后2個(gè)月～13年存在不同程度的認(rèn)知損害，不僅增加了醫(yī)療費(fèi)用與再入院率，且嚴(yán)重影響著幸存者身體功能康復(fù)與生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的壓力［10-11］，因此，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)分層和篩查對(duì)于改善危重癥幸存者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍是至關(guān)重要的領(lǐng)域。

1.2 危重癥后縱向評(píng)估的潛在益處 縱向評(píng)估即反復(fù)、持續(xù)評(píng)估，該評(píng)估框架不是專注于單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估，而是將重復(fù)和動(dòng)態(tài)評(píng)估的需求與以患者為中心的重要事件（預(yù)期的和未預(yù)期的）保持一致。危重癥后連續(xù)評(píng)估有幾個(gè)潛在益處，首先，幸存者重返就業(yè)是重大疾病后的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，與遠(yuǎn)期的心理社會(huì)健康有關(guān)，縱向框架有可能更有效地為其重新參與社會(huì)生活做好準(zhǔn)備［12-13］；其次，臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行的一系列研究證明連續(xù)評(píng)估可以減輕幸存者社會(huì)孤立感［14-15］；最后，臨床護(hù)理人員通過(guò)對(duì)幸存者連續(xù)評(píng)估，可更及時(shí)地認(rèn)識(shí)和解決其需求的動(dòng)態(tài)變化，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 我國(guó)尚無(wú)對(duì)重癥幸存者患病后遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)與識(shí)別的共識(shí) 目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)重癥幸存者遠(yuǎn)期損害等方面研究較少，且主要以探討認(rèn)知損害的現(xiàn)狀和影響因素為主，缺少對(duì)重癥后患者長(zhǎng)期損害進(jìn)行預(yù)測(cè)與識(shí)別的共識(shí)和指南。國(guó)內(nèi)學(xué)者趙晶晶［16］研究表明，重癥幸存者認(rèn)知功能損害的發(fā)生率較高，在重癥幸存者剛出院時(shí)，其認(rèn)知損害的發(fā)生率為50%左右，尤其體現(xiàn)在重癥幸存者的近事記憶力損害方面，然而在重癥幸存者出院后，進(jìn)行3個(gè)月的認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練，可顯著減輕重癥幸存者認(rèn)知功能損害加重的程度，尤其對(duì)記憶力、注意力和語(yǔ)言能力3個(gè)方面有顯著保護(hù)作用。此外，ICU幸存者住院期間可能會(huì)出現(xiàn)情感障礙，且抑郁焦慮癥狀的發(fā)病率較高，情感障礙的出現(xiàn)會(huì)影響重癥幸存者出院后的生存質(zhì)量，同樣也增加了家庭的支出及負(fù)擔(dān)，是一類需要關(guān)注的人群。姚麗等［3］研究發(fā)現(xiàn)，重癥幸存者轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知損害發(fā)生率為45.2%，其危險(xiǎn)因素包括譫妄發(fā)生次數(shù)、譫妄嚴(yán)重程度和高齡；保護(hù)因素為受教育年限高和早期主動(dòng)活動(dòng)，這與邵聰?shù)龋?7］研究結(jié)果一致。李寶寶［18］研究顯示，成人心臟手術(shù)后PICS發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)在認(rèn)知、心理和生理3個(gè)方面，認(rèn)知障礙發(fā)生率為52%、焦慮發(fā)生率為41%、抑郁發(fā)生率為43%、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為21%、睡眠障礙發(fā)生率為66%，出現(xiàn)疲勞癥狀者所占比例為69%、日常生活障礙者所占比例為85%，且年齡、文化程度、是否應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣、氣管插管時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、血糖情況、是否發(fā)生譫妄、ICU滯留時(shí)長(zhǎng)、氧合指數(shù)、鎮(zhèn)靜止痛藥物用量是成人心臟手術(shù)后PICS主要的影響因素。總之，我國(guó)學(xué)者針對(duì)重癥幸存者患病后遠(yuǎn)期損害等方面的研究多為橫斷面調(diào)查，研究的深度和廣度有待提升，且調(diào)查的時(shí)間相對(duì)較短，尚未形成統(tǒng)一的共識(shí)或指南。

2 共識(shí)的制定

《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》遵循美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院建立共識(shí)的方法，特聘請(qǐng)了一個(gè)國(guó)際、多學(xué)科的臨床和研究專家小組，參會(huì)人員包括嚴(yán)重疾病幸存者、臨床研究人員、醫(yī)師、護(hù)士、高級(jí)實(shí)踐提供者、神經(jīng)心理學(xué)家、藥劑師和康復(fù)專家等；其中醫(yī)師代表包括接受過(guò)醫(yī)學(xué)、手術(shù)、麻醉學(xué)、精神病學(xué)、物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)訓(xùn)練的人員，大會(huì)的討論是基于幸存者的觀點(diǎn)、Thrive ICU診所領(lǐng)導(dǎo)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和同伴支持協(xié)作［19-22］、主要研究人員的專業(yè)知識(shí)、對(duì)先前研究的系統(tǒng)回顧［23-26］和一項(xiàng)新的系統(tǒng)回顧［27］，適用于重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)。《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》制定經(jīng)過(guò)了4步過(guò)程：首先，制定了3個(gè)與危重癥成年幸存者出院評(píng)估相關(guān)的問(wèn)題，以指導(dǎo)如何篩查遠(yuǎn)期障礙的幸存者，應(yīng)使用哪些評(píng)估工具以及何時(shí)進(jìn)行篩查；其次，從會(huì)議開(kāi)始的1年前即2018年5月開(kāi)始，SCCM與醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索；然后，在2019-05-21于德克薩斯州達(dá)拉斯舉行的會(huì)議上，專家做了演講，隨后進(jìn)行了討論，共同回答相互關(guān)聯(lián)的問(wèn)題；最后，SCCM根據(jù)演示文稿和審議情況對(duì)摘要聲明進(jìn)行了審查，給出建議［25］。

3 評(píng)估工具

3.1 篩查危重疾病后高危幸存者 2019-05-21 SCCM在美國(guó)德克薩斯州達(dá)拉斯召開(kāi)第3次共識(shí)會(huì)議界定了重癥后高危幸存者，并通過(guò)功能域?qū)L(fēng)險(xiǎn)分層變量分類為危重癥之前、危重癥期間和危重癥之后，建議對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知、心理健康和身體障礙篩查和評(píng)估，詳見(jiàn)表1～2。

3.2 推薦篩查工具 會(huì)議還總結(jié)了用于檢測(cè)遠(yuǎn)期認(rèn)知、心理健康和生理功能的推薦篩查工具，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和醫(yī)院用焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）分別被強(qiáng)烈推薦作為認(rèn)知、焦慮和抑郁的篩查工具，并建議將事件影響量表-修訂版（Impact of event scale-revised，IES-R）、事件影響量表-6（Impact of event scale-6，IES-6）、6分鐘步行試驗(yàn)和一種健康相關(guān)的生活質(zhì)量測(cè)量（EuroQol-5D-5L）分別作為篩查創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）和身體功能的弱工具，詳見(jiàn)表3。

3.3 篩查時(shí)間 專家強(qiáng)烈建議在出院后2～4周內(nèi)對(duì)選定的幸存者進(jìn)行PICS問(wèn)題評(píng)估，并且在重要的健康和生活改變時(shí)對(duì)PICS問(wèn)題進(jìn)行連續(xù)的評(píng)估，詳見(jiàn)表4。

表1 《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》建議篩查的危重疾病風(fēng)險(xiǎn)分層及功能領(lǐng)域Table 1 The recommendations of the stratification and functional areas of risk of critical diseases for screening in the International Consensus on the Prediction and Identification of Long-term Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

表2 《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》關(guān)于危險(xiǎn)因素領(lǐng)域及其分層的建議Table 2 The suggestions of the area of risky factors and stratification of risks in the International Consensus on the Prediction and Identification of Long-term Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

表3 《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》推薦的篩查工具及推薦等級(jí)Table 3 The recommendations of Screening tools and levels by the International Consensus on the Prediction and Identification of Longterm Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

表4 《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》推薦的與篩選工具和時(shí)間有關(guān)的建議Table 4 The recommendations related to screening tools and time by the International Consensus on the Prediction and Identification of Longterm Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

4 《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》成果與建議

專家們認(rèn)識(shí)到在PICS預(yù)測(cè)和識(shí)別方面解決研究空白的重要性，并一致認(rèn)為預(yù)測(cè)ICU后問(wèn)題和為危重癥幸存者提供前瞻性指導(dǎo)是ICU研究者和臨床醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)的任務(wù)，建議早期或在出院后2～4周內(nèi)對(duì)危重癥幸存者進(jìn)行PICS評(píng)估，優(yōu)先使用確定的篩選工具對(duì)高危幸存者進(jìn)行篩選和評(píng)估［6］。結(jié)合第二次利益相關(guān)者會(huì)議中提出的改善遠(yuǎn)期結(jié)果的建議，人們逐漸認(rèn)識(shí)到重癥監(jiān)護(hù)不是一組靜態(tài)的問(wèn)題，而類似一種慢性疾病，需要一系列連續(xù)評(píng)估過(guò)程：從入住ICU開(kāi)始，甚至在ICU之前，并在ICU住院期和出院后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，即臨床醫(yī)生應(yīng)在整個(gè)治療過(guò)程中評(píng)估危重疾病幸存者。將幸存者入住ICU前的功能評(píng)估作為其入院史和體格檢查的一部分，且應(yīng)該記錄到病史和體格檢查中，為入住ICU后的臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)，隨著轉(zhuǎn)出的臨近，ICU臨床醫(yī)生應(yīng)使用簡(jiǎn)短的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，將這些結(jié)果與幸存者在ICU之前的功能進(jìn)行比較，并在幸存者從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)進(jìn)行交接，以便對(duì)出院后高危幸存者進(jìn)行篩查，詳見(jiàn)圖1。

此外，專家推薦創(chuàng)建調(diào)查工具數(shù)據(jù)庫(kù)作為核心結(jié)果集的一部分，數(shù)據(jù)庫(kù)提供了每個(gè)推薦篩選工具的信息，包括工具的描述、管理和評(píng)分信息，以及關(guān)于要求和費(fèi)用的詳細(xì)信息［28］。除了研究這些建議是否能改善幸存者的遠(yuǎn)期預(yù)后外，還需要研究這些建議的實(shí)施情況，包括可行性、可接受性、可持續(xù)性和準(zhǔn)確性。最后，盡管研究數(shù)據(jù)表明，臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)出院后幸存者遠(yuǎn)期損害會(huì)隨著時(shí)間的推移有所改善，與達(dá)拉斯會(huì)議上幸存者的觀點(diǎn)一致，但每個(gè)幸存者的結(jié)局均具有特異性，建議臨床醫(yī)護(hù)工作者結(jié)合幸存者疾病特點(diǎn)進(jìn)行后續(xù)追蹤評(píng)估［29-30］。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估過(guò)程及內(nèi)容Figure 1 The standardization of the assessment process and content

5 小結(jié)

本文闡述了美國(guó)SCCM會(huì)議的主要內(nèi)容，總結(jié)了重癥后發(fā)生遠(yuǎn)期損害的高危幸存者識(shí)別方法、推薦篩查工具及篩查時(shí)機(jī)。鑒于專家們認(rèn)為現(xiàn)有工具不足以可靠地預(yù)測(cè)PICS，需要研制有效的評(píng)估工具及制定相應(yīng)的干預(yù)措施來(lái)滿足危重幸存者康復(fù)的需要，建議我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)工作者可以編制、漢化并調(diào)適適合我國(guó)國(guó)情的具有特異性、可靠性的重癥后遠(yuǎn)期損害的篩查量表，在高危幸存者出院后2～4周內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，并制定簡(jiǎn)單、有效的干預(yù)措施，從而降低PICS的發(fā)生率，進(jìn)而改善重癥后高危幸存者的臨床預(yù)后和提高其生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：殷月進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫(xiě)和修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；鄧雨芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，并進(jìn)行論文的修訂；孫亞君、鄭改改、陳少如負(fù)責(zé)論文修訂；張紅梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王培席負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

通信作者點(diǎn)評(píng)：

危重癥幸存者在出院后易發(fā)生重癥監(jiān)護(hù)綜合征，這會(huì)對(duì)患者的身體、心理產(chǎn)生遠(yuǎn)期損害，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用與再入院率，還嚴(yán)重影響幸存者身體功能康復(fù)與生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大壓力。因此，關(guān)注危重癥幸存者的遠(yuǎn)期身心健康、增強(qiáng)遠(yuǎn)期損害因素的預(yù)測(cè)和識(shí)別顯得尤為重要。然而，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于該領(lǐng)域的研究較少，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)與識(shí)別的共識(shí)或指南，本文對(duì)美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2020年新發(fā)布的《重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》作一解讀，并結(jié)合國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，主要從如何識(shí)別重癥后高危幸存者、重癥后幸存者的篩查時(shí)機(jī)、評(píng)估及篩查工具等3方面進(jìn)行解讀，這對(duì)改善我國(guó)重癥醫(yī)療領(lǐng)域患者的遠(yuǎn)期照護(hù)結(jié)局起到一定的啟發(fā)、借鑒作用。