基于質性研究的糖尿病前期患者疾病態度和生活方式轉變影響因素的系統綜述

李蕊，劉芳麗，陳霞，王瑩

糖尿病前期包括空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG） 和 糖 耐 量 降 低（impaired glucose tolerance，IGT），但其不滿足糖尿病診斷標準，是一種糖代謝異常的可逆狀態［1］。據統計，我國糖尿病前期的患病率為50.1%，中國約有4.34億糖尿病前期患者［2］，我國是全球糖尿病前期患病人數最多的國家［3］。假如不對糖尿病前期進行干預，其發展為2型糖尿病的風險將會增加［4］。糖尿病是心腦血管疾病的獨立危險因素，同時還會引起腎功能損傷、視網膜病變、神經病變和糖尿病足等并發癥［1］，嚴重影響患者生存質量。因此，糖尿病前期應該引起患者的高度重視。

糖尿病前期多是因不良生活習慣引起。美國糖尿病預防計劃（diabetes prevention program，DPP）和后續研究表明，強化生活方式或服用二甲雙胍能夠降低糖尿病前期進展為糖尿病的風險，幫助糖尿病前期患者的血糖回歸正常［5-6］。醫療保健人員的參與和個人的積極配合是糖尿病前期患者血糖轉歸正常的關鍵。但是既往研究顯示，糖尿病前期患者對疾病重視程度不佳，對轉變生活方式的依從性不高［7-8］。針對這些問題，國內外研究者從患者角度出發，采用質性研究的方法，對影響糖尿病前期患者疾病態度和生活方式轉變的原因進行了深入的探索和研究。為此，本研究收集診斷為糖尿病前期患者診斷體驗和生活方式轉變過程感受的質性研究的中英文文獻，并進行Meta整合（Meta-synthesis），從患者角度歸納影響患者疾病態度和生活方式轉變的因素，深入了解患者的需求，為制定糖尿病前期健康教育和干預方式進行指導。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2020年6月檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、Scopus英文數據庫和中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網中文數據庫。檢索時間為建庫至2020年6月，納入有關糖尿病前期患者疾病態度和生活方式轉變的質性研究的中英文文獻。中文檢索詞為“糖尿病前期 OR 糖耐量受損 OR糖耐量異常 OR 糖耐量減低”AND“質性研究”；英文檢索詞為“prediabetic state OR prediabetic OR prediabetes”AND“qualitative”。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究類型：質性研究（現象學研究、描述性研究、扎根理論研究、民族志等），或混合方法研究中有關質性研究的部分；（2）研究對象：診斷為糖尿病前期，年齡、性別、種族、患病時間不限；（3）感興趣的現象：診斷為糖尿病前期患者的經歷、感受和生活方式轉變過程體驗的影響因素；（4）情景：診斷為糖尿病前期時和之后生活的全過程。

1.2.2 排除標準 （1）定性與定量資料無法區分的混合研究；（2）研究對象包括糖尿病或糖尿病高危人群；（3）僅描述患者感受，沒有進行深入探討；（4）研究目的是探討患者對某種干預措施的看法。

1.3 文獻篩選和數據提取 由兩名研究者獨立進行文獻檢索、篩選和數據提取，遇到分歧時與第三位研究者進行討論確定是否納入文獻。采用EndNote進行文獻篩選。首先去除重復的文獻；再閱讀標題和摘要，排除不相關的文獻；最后對剩余文獻閱讀全文，確定最終納入的文獻。數據提取的內容包括：第一作者、發表時間、國家、質性研究方法、研究例數、感興趣的現象、主要結果。

1.4 文獻質量評價 采用澳大利亞JBI循證中心質性研究質量評價標準［9］，由兩名研究者獨立進行評價，遇到分歧時與第三位研究者討論。共包括10項指標，每項以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。完全符合標準，文獻質量高，質量等級為A級；部分符合，評價指標中至少有一個評價為“是”，說明文獻質量中等，質量等級為B級；完全不符合，評價指標均不存在“是”，說明文獻質量低，質量等級為C級。最終納入質量等級為A級和B級的文獻。

1.5 統計學方法 對納入研究進行質量評價和仔細閱讀后，對研究結果進行Meta整合。研究者仔細閱讀文獻，對各研究結果進行提煉，并反復比較各研究結果之間的聯系。然后對相似的研究結果進行歸類，形成新的類別。最后進行類別整合，產生對現象新的解釋，形成質性研究的Meta整合。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索中文文獻18篇、英文文獻304 篇，最終納入 8 篇［10-17］文獻，其中 4 篇［10，12-13，15］為現象學研究，3篇［14，16-17］為描述性研究，1篇［11］為扎根理論研究。文獻篩選流程圖見圖1。納入文獻的基本特征和質量評價見表1、2。

2.2 Meta整合結果 通過對納入的8篇文獻進行反復閱讀，提煉出影響患者對疾病態度的研究結果有13個，經過整合，形成4個新的類別；提煉出影響患者生活方式改變因素的研究結果有21個，經過整合，形成5個新的類別，研究結果的分類不存在相互排斥和重復的情況。

2.2.1 整合結果1：糖尿病前期患者對疾病的態度出現兩個極端，表現出過度緊張或不以為然

2.2.1.1 類別1：患者診斷和獲知信息的背景影響對疾病的態度 患者在診斷其他疾病的同時獲知自己患有糖尿病前期，感到震驚和意外（“我收到一封信，讓我感到非常危險，我不知道怎么保護自己免于糖尿病”［15］）。同時也感到幸運能夠提前獲知自身健康狀況，以便早期防治（“我是在檢查痛風時得知自己患有糖尿病前期，這是一個好消息，有機會使血糖回歸正常”［15］）。糖尿病過于普遍，患者診斷為糖尿病前期會過度緊張（“我的媽媽患有2型糖尿病，所以她必須注意自己吃的東西”［15］）。

表1 納入文獻的基本信息Table 1 Basic characteristics of included qualitative studies

表2 納入文獻的質量評價Table 2 Quality evaluation of included qualitative studies

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2.1.2 類別2：糖尿病前期及糖尿病相關知識缺乏或認知不準確影響對疾病的態度 糖尿病前期缺少臨床癥狀，對這種疾病關注較少（“我從未聽說過糖尿病前期”［10］）。糖尿病前期不會影響日常生活，患者對疾病不重視（“沒什么壓力，疾病帶來的不良感受沒有超出心理承受范圍”［12］）。對糖尿病前期和糖尿病概念混淆（“我通常認為，糖尿病前期就是糖尿病，大家也這樣認為”［13］）。不清楚糖尿病前期發展為糖尿病的概率（“我認為，如果能清楚地說明問題的嚴重性以及與糖尿病的距離有多近，這將成為我對治療的重視程度的關鍵”［13］）。對糖尿病前期的病因不清楚，因此對診斷結果質疑（“我不知道為什么被診斷為糖尿病前期，我不喜歡糖”［10］）。

2.2.1.3 類別3：糖尿病前期嚴重性的不確定感影響對疾病的態度 糖尿病前期患者擔心疾病對未來生活的影響，會過度緊張（“我經常困惑，如果我以后得糖尿病，要不要打胰島素？要不要吃藥？”［12］）。害怕死于糖尿病并發癥（“擔心自己突然會死去”［10］）。缺乏正確的疾病知識來源，患者感到不知措辭（“……別人說一句你要信還是不信，信的話感覺也不是那么特別有根據……”［12］）。

2.2.1.4 類別4：醫療保健人員對疾病的看法影響患者對疾病的態度 醫生認為疾病很嚴重，患者會感到焦慮（“當全科醫生說這很嚴重時，我就知道這并不好笑或不敢輕率地對待”［10］）。醫生認為疾病無關緊要，患者也會輕率對待疾病（“我向醫生提到了這一點，他說‘真的沒有什么可擔心的’……”［10］）。

2.2.2 整合結果2：糖尿病前期患者在轉變生活方式的過程中，會遇到各種阻礙或促進患者進行健康的生活方式的因素

2.2.2.1 類別5：個人信念影響患者生活方式改變 糖尿病前期患者有維持健康的信念和意識，促使他們積極應對疾病，改變生活習慣（“我知道自己體重增加了，因此我會變得謹慎。我將盡快開始鍛煉”［11］）。患者積極的心態促使他們健康生活（“當我在戶外鍛煉時，會感受到陽光，呼吸新鮮空氣，然后身體會變得很好”［17］）。為了自己和家人保持健康（“我要陪孩子們長大，而且，我要做的唯一方法就是保持健康”［14］）。積極的身體反饋促使患者繼續保持健康生活習慣（“這些改變產生了積極的成果，體重減輕，糖化血紅蛋白降低和血壓下降”［17］）。

2.2.2.2 類別6：專業人員的幫助影響患者積極改變生活方式 糖尿病前期患者不清楚如何采取行動（“如果可以的話，我想阻止它，但我不知道該怎么做”［10］）。希望專業人員能夠給予細致的說明（“你必須給我減到120斤，然后什么都不說，那為什么啊！”［12］）。醫患之間良好的關系鼓勵患者積極改變（“這是護士鼓勵我的方式，使我振奮，我非常感激”［14］）（“我只有一本基本手冊……說實話這無濟于事”［10］）。對患者的持續隨訪可以提高患者對生活方式改變的依從性（“你讓我改變生活方式，但是你離開了我，現在我有很多選擇。我不知道該選擇哪個，我可能不會繼續下去了。”［10］）。

2.2.2.3 類別7：社會支持影響患者生活方式改變 糖尿病前期患者家人和朋友的監督是推動力（“我最好的朋友會邀請我運動。即使我不打算這樣做，他們也會迫使我鍛煉”［11］）（“我每周一次或兩天與家人一起鍛煉，打羽毛球、玩游戲或慢跑”［17］）。工作或家庭環境可能是阻礙（“一些應酬，你還是要去，你不可能脫離這個東西”［12］）。女性把家庭放首位（“時間對我來說非常重要，我有很多職責要履行，我的首要任務永遠是我的家人”［17］）。家庭觀念阻礙患者改變生活方式（“不，我的家人也從不鍛煉身體。孩子們很小，運動就不是我們的家庭文化”［17］）。家庭成員的不健康行為是阻礙（“我想做健康的食物，但是我的家人都希望吃外賣”［14］）。大眾傳媒和文化環境影響患者是否積極改變，社會宣傳健康的生活方式，引起患者對健康生活的重視（“那些探討健康的節目，比如如何維持健康，如何保持活力”［17］）。地域文化會影響健康生活方式改變，有的地方認為拒絕食物是不好的行為（“她把蛋糕和東西拿過來，我說‘不’，但是，不應該這樣說”［14］）。良好的居住環境有利于患者健康生活（“我住的地方是一個成熟的社區，這里有健身房和游泳池，所以我可以方便使用這些設施”［17］）。

2.2.2.4 類別8：經濟情況和工作屬性影響生活方式改變 沒有足夠多的預算購買健康食物（“不好的食品都很便宜，而優質食品都很昂貴”［14］）。鍛煉的費用昂貴（“我附近社區的一家購物中心有瑜伽課，但每月的培訓費為110新元，這對我來說是昂貴的”［17］）。忙碌的工作阻礙患者進行鍛煉（“這真是糟糕的一天，實際上我從那里回來的時候我已經失去了一天的工作”［16］）。

2.2.2.5 類別9：身體條件影響患者生活方式改變 患者存在心理問題，服用抗抑郁藥物可能會阻礙維持健康飲食（“我遇到了心理健康問題，所以過去六個月來我頭腦不清。因此，我有點想放棄了”［14］）。軀體疾病限制活動（“關于體育鍛煉計劃的國家政策僅適用于健康人，我們這樣的患有膝關節疼痛或其他疾病的人，我看不到任何針對我們的運動”［17］）。

3 討論

3.1 Meta整合 質性研究通常用來解釋某種現象的原因或者個人體驗［18］，近些年廣泛應用于醫療保健和護理領域，質性研究的證據可作為醫療抉擇的基礎［19］。質性研究不同于量性研究，量性研究是通過數字資料解釋說明某種現象的因果關系，其研究結果較為客觀。質性研究以研究對象的主觀資料為基礎，研究者進入研究對象的處境分析資料，研究不同情景下不同個體對現象不同的看法，用文字進行描述［20］。質性研究相比于量性研究，更加注重人的心理社會層面，可以解釋量性研究不能解釋的問題。Meta整合是將每項質性研究的結果進行歸類解釋，將單個相似結果組合成整體，更加深入準確地解釋現象［19］。

3.2 文獻質量評價 本研究納入的8篇文獻質量等級全為B級，7篇［10-11，13-17］文獻未闡述研究者對研究的影響及研究對研究者的影響；1篇［12］文獻未表明是否通過倫理委員會的批準；提示未來的質性研究還需要提高研究質量。

3.3 Meta整合結果分析 本研究整合結果1顯示，糖尿病前期患者對疾病態度受到診斷背景、疾病知識、對疾病嚴重性的不確定感、醫生對疾病的看法的影響。糖尿病前期缺少臨床癥狀，許多患者是在意料之外獲知自己患有糖尿病前期，加之對疾病知識的缺乏，使患者對診斷結果表現出懷疑、震驚。多數患者并不了解糖尿病前期，特別是經濟落后的地區［21］，知識缺乏導致患者對疾病嚴重性的不確定感，使患者感到無助，對疾病產生輕視或過度緊張的態度，進而阻礙患者轉變生活方式。醫療人員對糖尿病前期的不同看法也會影響患者對疾病的態度，調查顯示，在美國僅有1/3的醫生建議患者轉變生活方式［22］。因此，糖尿病前期作為一種糖代謝異常的可逆狀態，醫療保健單位應該多宣傳糖尿病以及糖尿病前期知識，并鼓勵高危人群進行定期檢查。同樣，醫療人員也應提高糖尿病預防知識，為診斷為糖尿病前期的患者提供正確合理的治療建議。

本研究整合結果2顯示，影響糖尿病前期患者生活方式轉變的因素包括：個人信念、專業幫助、社會支持、經濟情況、身體條件。健康信念模式認為，當患者對疾病的易感性和嚴重性有正確的認知后，影響個人信念，產生預防疾病的行為［23］。家人朋友的支持和監督，大眾傳媒提倡的健康觀念和社區提供的健身設施等外在因素和采取行動后身體產生正反饋的內在因素，也會對患者的健康信念產生影響［24-25］，助于患者積極轉變生活方式。因此，醫療人員應與患者及家屬建立良好的關系，強化患者的社會支持系統，為他們提供正確的疾病知識，定期隨訪、及時溝通，幫助患者和家屬解決患者在轉變生活方式中遇到的問題。同時，醫療人員也應重視活動受限的患者，提供適合于他們的治療建議。

3.4 局限性 本研究納入的8篇文獻來自發達和發展中國家，缺乏對經濟落后地區的研究，且納入文獻較少，不足以全面歸納出影響糖尿病前期患者疾病態度和生活方式轉變的原因。同時，本研究納入文獻方法學質量均為B級，未來研究需要進一步開展更高質量的相關研究工作。

綜上，本研究通過對質性研究結果的Meta整合，闡述了影響糖尿病前期患者疾病態度和生活方式轉變的原因。目前，國內有關糖尿病前期相關質性研究較少，今后，應積極開展國內不同地區、不同文化背景等不同人群的糖尿病前期患者參與生活轉變的質性研究，為國內醫療人員進行個體化指導和健康教育提供參考依據。

作者貢獻：李蕊進行文章的構思與設計，撰寫論文并進行論文的修訂；陳霞、王瑩進行數據收集及整理，統計學處理；劉芳麗負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。