局灶性亞急性肉芽腫性甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌超聲及術中特征鑒別研究

溫雅，劉靜靜，劉利平，閆曉慧，李曉宇，辛雨薇，畢研靜

亞急性肉芽腫性甲狀腺炎是由De Quervain最先提出，為自限性甲狀腺疾病，多發于成年女性，通常表現為頸部疼痛或壓痛，發病前數周多有病毒性呼吸道感染史［1］。通常亞急性肉芽腫性甲狀腺炎超聲表現為片狀低回聲，邊界不清，無占位效應，探頭加壓有壓痛，可以明確診斷。頸部無疼痛表現、實驗室檢查未見異常、聲像圖表現為局灶性低回聲的亞急性肉芽腫性甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）表現類似，臨床有被誤診并手術切除的可能［2］。本文回顧整理因誤診而經手術病理證實的局灶性亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（focal subacute granulomatous thyroiditis，FSGT）的患者資料，將結節的超聲表現及術中所見與PTC對比分析，旨在提高超聲醫師對無痛性FSGT的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月—2019年7月在山西醫科大學第一醫院就診并經術后病理確診的FSGT患者，共18例23個結節，其中男6例，女12例；年齡38～71歲，平均年齡（45.6±12.5）歲；結節大小1.1～8.0 cm，平均結節大?。?.4±1.2）cm；5例進行超聲造影及彈性成像檢查。連續性選取2017年2月—2019年10月在本院經手術病理確診的PTC患者，共63例70個結節，其中男8例，女55例；年齡24～74歲，平均年齡（47.2±10.8）歲；結節大小1.0～5.3 cm，平均結節大?。?.5±0.9）cm。納入標準：（1）FSGT和PTC患者均行超聲檢查并經手術病理確診；（2）FSGT和PTC患者結節最大徑≥1.0 cm。排除標準：超聲未測量術中所示目標結節。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規超聲檢查 使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，頻率6～15 MHz。檢查時患者取仰臥位，充分暴露頸部，觀察并記錄甲狀腺結節的特征：（1）部位；（2）數量；（3）大小；（4）回聲；（5）結節內部結構；（6）回聲均勻性；（7）邊緣；（8）血流信號分級：Adler 0級為內部及周邊均無血流信號，Adler Ⅰ級為內部及周邊有點狀或<3條線狀血流信號，Adler Ⅱ級為內部及周邊有短棒狀或>3支條狀血流信號，Adler Ⅲ級為周邊有半環狀至環狀血流信號［3］；（9）縱橫比是否>1；（10）點狀強回聲：直徑<1 mm的小點狀強回聲。

1.2.2 超聲造影檢查 使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率3～9 MHz，采用低機械指數實時超聲造影模式，經肘靜脈團注SonoVue超聲造影劑微氣泡懸液1.5 ml/次，隨后團注5 ml 0.9%氯化鈉溶液，觀察結節與周圍腺體的相對增強水平、均勻度、增強方向。以30 s為界分為增強早期與晚期。

1.2.3 超聲彈性成像 采用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀的應變式彈性成像技術，對壓力指標完全綠色的凍結圖像評分。1分：結節及周圍均為綠色；2分：結節主要為綠色；3分：病灶區為雜亂的藍綠色相間或以藍色為主；4分：藍色區域覆蓋>90%。其中1～2分為良性病變，3～4分為惡性病變［4］。

1.2.4 術中記錄 （1）術中結節粘連或侵犯包膜、周圍組織情況；（2）術中結節質地情況；（3）結節與周圍甲狀腺腺體的關系。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FSGT與PTC結節的超聲特征

2.1.1 FSGT的超聲特征 FSGT患者的23個結節均為實性局灶性低回聲，邊緣不規則；10個（43.5%）位于左側葉，13個（56.5%）位于右側葉；11個（47.8%）回聲不均勻；血流信號分級：Adler 0級3個（13.0%），AdlerⅠ級16個（69.6%），AdlerⅡ級4個（17.4%）；4個（17.4%）縱橫比>1；6個（26.1%）出現點狀強回聲，其中5個（21.7%）為1～2個點狀強回聲，1個（4.3%）為多發點狀強回聲。超聲造影檢查顯示，增強早期4個結節呈低增強，1個結節呈等增強，增強晚期均為低增強。超聲彈性成像顯示，3個結節彈性評分為3分，2個結節彈性評分為4分（見表1）。FSGT超聲特征見圖1。

2.1.2 PTC的超聲特征 PTC患者70個實性結節邊緣不規則；38個（54.3%）位于左側葉，32個（45.7%）位于右側葉；62個（88.6%）低回聲，8個（11.4%）等回聲；46個（65.7%）回聲不均勻；血流信號分級：Adler 0級10個（14.3%），AdlerⅠ級49個（70.0%），AdlerⅡ級9個（12.9%），AdlerⅢ級2個（2.9%）；29個（41.4%）縱橫比>1；38個（54.3%）出現1～2個點狀強回聲，27個（38.6%）為多發點狀強回聲。PTC超聲特征見圖2。

表1 5例FSGT患者結節超聲造影及超聲彈性成像表現Table 1 The CEUS and elastography exam performance of five FSGT cases

圖1 1例47歲女性FSGT患者的結節超聲特征Figure 1 Ultrasonographic features of a 47-year-old female with FSGT

2.2 FSGT與PTC患者結節超聲特征比較 FSGT和PTC患者結節回聲、回聲均勻性、血流信號分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；FSGT患者結節縱橫比≤1所占比例高于PTC患者，點狀強回聲所占比例低于PTC患者，差異均有統計學意義（P<0.05，見表2）。

圖2 1例53歲女性PTC患者的結節超聲特征Figure 2 Ultrasonographic features of a 53-year-old female with PTC

2.3 FSGT與PTC患者結節的術中記錄 FSGT患者結節有8個（34.8%）粘連包膜，其中1個（4.3%）與周圍結構粘連，1個（4.3%）與氣管粘連并包繞喉返神經；19個（82.6%）結節質地硬，4個（17.4%）質地韌；15個（65.2%）結節與周圍甲狀腺腺體邊界欠清，4個（17.4%）邊界不清。PTC患者結節有16個（22.9%）侵犯包膜；66個（94.3%）結節質地硬；22個（31.4%）結節與周圍腺體邊界欠清，48個（68.6%）邊界不清。

FSGT與PTC患者結節粘連或侵犯包膜所占比例、術中質地比較，差異無統計學意義（P>0.05）；FSGT患者結節與周圍甲狀腺腺體邊界清所占比例高于PTC患者，差異有統計學意義（P=0.003，見表3）。

表2 FSGT和PTC患者超聲特征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of ultrasonographic features between FSGT and PTC patients

表3 FSGT與PTC患者結節術中記錄指標比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of intraoperative parameters between FSGT and PTC patients

3 討論

超聲成像常為甲狀腺結節的首選檢查，但亞急性肉芽腫性甲狀腺炎與PTC患者的聲像圖表現有所重疊。STASIAK等［5］的研究數據表明亞急性肉芽腫性甲狀腺炎結節超聲表現為低回聲，78.3%的結節回聲不均勻，本研究中FSGT的灰階超聲表現與之相符，低回聲表現與FSGT病理基礎為濾泡破壞脫落，大量炎細胞浸潤，纖維組織增生有關［2］。炎癥無方向浸潤周圍腺體，可出現邊緣不規則的聲像圖表現，FSGT雖呈局灶性，但沒有具體的邊界，似延續至周圍甲狀腺腺體。PTC侵襲突破正常組織而直立性生長，故縱橫比>1多見［6］，FSGT為病毒侵犯引起甲狀腺濾泡破壞，炎細胞浸潤的改變，并沒有癌細胞的生長方式，故多為縱橫比≤1。PARK等［7］研究中超聲測得的亞急性肉芽腫性甲狀腺炎結節縱橫比為0.8～2.2。AZER等［8］報道了2例不典型亞急性肉芽腫性甲狀腺炎，超聲表現均為低回聲，邊界不清，并且結節內有點狀強回聲。本研究中FSGT患者6個（26.1%）結節出現點狀強回聲，與PTC患者結節聲像圖中點狀強回聲為砂粒體鈣化［9］不同的是，隨著亞急性肉芽腫性甲狀腺炎病變的進展，病灶內的大量炎性細胞逐漸被多核巨細胞或纖維組織機化取代，FSGT的點狀強回聲可能為纖維組織斷端或由于異物巨細胞包繞破壞的濾泡導致局部血供受阻壞死而形成的鈣化。STASIAK等［5］報道中有1例經細胞學證實的微鈣化。本研究發現FSGT患者結節的點狀強回聲不僅出現率較PTC低且以1～2個點狀強回聲常見。

亞急性肉芽腫性甲狀腺炎患者超聲顯示淋巴結增大的比例可達59.3%［10］，本研究超聲發現有5例FSGT患者（27.8%）患側頸部淋巴結增大，1例（5.6%）患側頸部淋巴結皮質增厚，2例（11.1%）患側頸部淋巴結內有少許點狀強回聲，以上聲像圖顯示的異常淋巴結術后病理均為反應增生性淋巴結。聲像圖中的點狀強回聲與甲狀腺癌轉移淋巴結內的微鈣化形成的點狀強回聲難以區分而造成誤診，但回顧性分析發現FSGT患者的淋巴結結構存在，未出現淋巴門消失、囊性變等轉移淋巴結的征象，FSGT致患側頸部淋巴結發生免疫反應性增生，長時間持續的炎性刺激形成纖維化或鈣化可能表現為點狀強回聲［11］。

徐細潔等［12］報道亞急性肉芽腫性甲狀腺炎結節有5例低增強，1例等增強，本研究FSGT患者結節4個增強早期呈低增強，1個呈等增強，5個增強晚期均為低增強，可能為局灶性纖維增生、間質纖維化致使微血管減少或受壓區呈低增強，另外炎細胞浸潤、肉芽腫形成的區域可有造影劑進入。FSGT向心性低增強、不均勻灌注的增強模式與PTC相似而造成誤診，故當甲狀腺結節出現超聲造影低增強、彈性評分高等惡性征象時，應考慮不能除外FSGT，結合細針穿刺活檢和臨床綜合判斷以避免患者不必要的手術。

AZER等［8］報道中，1例亞急性肉芽腫性甲狀腺炎術中探查發現結節質硬，與頸前帶狀肌輕微粘連。亞急性肉芽腫性甲狀腺炎易粘連周圍結構［13］，本研究FSGT與PTC患者結節在粘連或侵犯包膜方面無明顯差異，術中觀察FSGT患者甚至有1例出現包繞喉返神經的現象，但FSGT本質為炎性病變，可以很容易地從粘連中分離出來［13］，故相較于侵襲性腫瘤PTC，FSGT相對在術中與周圍甲狀腺腺體邊界清。

亞急性肉芽腫性甲狀腺炎間質纖維化，異物巨細胞肉芽腫形成；PTC病理可見乳頭狀結構，間質內存在砂粒體，故兩者質地均較硬，本研究術中觀察結果與之相符。且兩者病理切面均有描述為灰白色的結節，FSGT患者結節灰白色可為上皮樣細胞和多核巨細胞吞噬破壞的濾泡結構而形成的非干酪樣肉芽腫［13］，故即使在術中外科醫師僅憑借肉眼觀察也難以區分。

當甲狀腺結節聲像圖為局灶性低回聲、邊緣不規則、內有少許點狀強回聲、超聲造影低增強、彈性評分高等惡性征象時，應綜合分析以除外FSGT的可能，細針穿刺活檢在術前的鑒別診斷中很有必要，可減少誤診而避免不必要的手術。

作者貢獻：溫雅參與論文資料分析、論文撰寫；劉靜靜、李曉宇提供論文撰寫意見；閆曉慧、辛雨薇、畢研靜參與病例的收集及數據探討分析；劉利平負責論文的選題、文章修改及審校工作。

本文無利益沖突。