上海市中心城區社區醫療機構腫瘤安寧療護資源使用狀況調查及醫護人員職業滿意度分析

楊森 ，趙華新 ，牛曉敏 ，陳晨 ，張文靜 ，葛許華 ，陸媛 ，馬樂 ，史曉曉 ，于德華 *

據經濟學人智庫發布的《2015年度死亡質量指數》調查排名，英國“死亡質量指數”位居全球第1，而中國大陸則排名第71［1］。安寧療護是世界衛生組織（WHO）強調的國家癌癥控制項目的重要組成部分，是對晚期患者全面照顧的關鍵部分。上海于1980年后期在腫瘤患者安寧療護方面開始了積極的探索，1988年在上海市浦東新區老年醫院建立了最早的臨終關懷科，1994年在上海市臨汾路街道社區衛生服務中心成立了臨終關懷病房，2001年在上海市新華醫院崇明分院建立了寧養中心，2006年成立了復旦大學附屬腫瘤醫院姑息治療科，2012年上海市共有18家社區衛生服務中心被作為安寧療護試點機構，開始設立安寧療護病房［2］。截至2019年年初，上海市已有76家社區醫療機構開展安寧療護服務，200余家機構注冊臨終關懷，共有安寧病床900余張，其中上海市中心城區有安寧療護試點機構18家，社區服務中心安寧病床280余張，居家安寧病床170余張［3］。2019-08-01上海市發布了《上海市安寧療護試點實施方案》，其明確提及2020年全市所有社區衛生服務中心需開展安寧療護服務，并將其納入上海社區健康服務清單基本項目［4］。

經過30余年的積極探索，上海成為國內開展安寧療護較為成熟的地區之一，那么目前上海市基層安寧療護機構運行的情況如何、安寧療護醫護人員的從業滿意度如何、影響醫護人員從事安寧療護工作的因素有哪些尚無詳細報道。基于此，本研究以上海市中心城區試點安寧療護機構為研究對象，分別從安寧療護服務的運行情況和從業醫護人員的滿意度兩方面對當前安寧療護現況進行評價，為優化基層醫療機構安寧療護服務、提升醫療資源利用率提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3—9月采用單純隨機抽樣法分別從上海市7個中心城區（黃浦區、徐匯區、楊浦區、普陀區、靜安區、長寧區、虹口區）開展安寧療護試點單位進行分層抽樣，抽取安寧療護試點社區衛生服務中心共計14家，然后采用簡單隨機抽樣法從每家機構中選取安寧療護從業醫護人員3名，共計42名作為研究對象。納入標準：長期從事安寧療護工作，且愿意配合本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 數據收集 收集14家試點社區衛生服務中心的2018年衛生統計報表和財務報表（安寧療護病床使用率、安寧療護時間、安寧療護中心人均醫療費用、安寧療護中心日均醫療費用）。

1.2.2 醫護人員從業滿意度調查與訪談 本研究采用自行設計的《上海市安寧療護試點機構醫護人員從業滿意度調查問卷》對醫護人員從業滿意度進行調查與訪談，問卷參照《進一步改善醫療服務醫護人員調查問卷》［5］設計而成，本研究問卷經預調查及專家評定，其Cronbach's α系數為0.826，重復測量Pearson相關系數為0.738，具有良好的信度和效度。《上海市安寧療護試點機構醫護人員從業滿意度調查問卷》具體內容包括受訪者的基本信息、從業滿意度（薪資福利、職業發展、職業認同感、離職意向、同行關系、工作滿意度）以及影響安寧療護從業醫護人員職業滿意度的因素。本研究醫護人員從事安寧療護滿意度評價指標均采用Likert 5級分類評分——“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。滿意度=（“非常同意”頻數×5+“同意”頻數×4+“一般”頻數×3+“不同意”頻數×2+“非常不同意”頻數×1）/被調查人數，各維度得分為該維度所有指標的等權平均分［5］。

本調查采用面對面和電話訪談的形式，進行一對一訪談，采訪者均經過統一的指導培訓，每次訪談時間控制在半小時左右，同時錄音記錄受訪對象的回答。

所有受訪對象簽署知情同意書，本研究通過同濟大學附屬楊浦醫院倫理委員會審核。

1.3 質量控制 本調查由課題主要負責人作為質控員，負責全部訪談質量工作。開展訪談前由課題調研組統一對采訪者進行培訓。開展調查后質控員對訪談錄音進行復核和邏輯校驗，驗收后由專人使用統一編制程序進行雙人錄入。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 訪談對象的一般資料 42名醫護人員中男19例（45.2%），女 23例（54.8%）；18～44歲 26名（61.9%），45～59歲 16名（38.1%）；初級職稱12名（28.6%），中級職稱22名（52.4%），高級職稱8名（19.0%）；職務：安寧療護病區負責人9名（21.4%），全科醫生17名（40.5%），安寧療護病區護士長6名（14.3%），護士10名（23.8%）；醫護人員比例為1.625∶1；安寧療護工作年限<3年6名（14.3%），≥3年36名（85.7%）。

2.2 2018年上海市試點社區衛生服務中心的衛生統計報表和財務報表情況 2018年上海市中心城區安寧療護試點機構的安寧療護病床使用率為（48.42±2.34）%；平均住院時間為（41.8±3.5）d，人均醫療費用為（7 632.8±234.7）元，日均醫療費用為（182.6±22.6）元；居家安寧療護平均時間為（56.2±7.5）d，人均醫療費用為（1 371.3±186.4）元，日均醫療費用為（24.4±4.2）元。

2.3 安寧療護從業醫護人員滿意度情況分析 社區醫療機構安寧療護從業醫護人員對薪資福利、職業發展的滿意度偏低，對同行關系和職業認同感的滿意度偏高，對當前工作滿意度偏低，但離職意向一般。安寧療護從業醫護人員對居家安寧療護和機構安寧療護的工作滿意度相似，詳見表1。

表1 安寧療護醫護人員從業滿意度調查（n=42，±s，分）Table 1 Survey on occupational satisfaction of hospice care physicians and nurses

表1 安寧療護醫護人員從業滿意度調查（n=42，±s，分）Table 1 Survey on occupational satisfaction of hospice care physicians and nurses

居家安寧療護滿意度得分薪資福利 我對目前從事安寧療護工作的收入滿意 2.12±0.21 2.04±0.22職業發展 我認為我在安寧療護領域有很大的發展前景 2.15±0.23 2.06±0.12職業認同感 現行的醫療服務能夠體現我的價值 3.42±0.19 3.92±0.26離職意向 我近期有不再從事安寧療護工作的想法 2.84±0.18 2.68±0.14同行關系 我認為與自己同事之間配合和信任度高 4.21±0.12 4.08±0.28工作滿意度 總體上我對目前從事的工作滿意 2.24±0.16 2.06±0.13指標 指標描述 機構安寧療護滿意度得分

2.4 影響安寧療護從業醫護人員職業滿意度的相關因素 影響安寧療護從業醫護人員開展機構安寧療護服務的主要因素是：“待遇較低、工作量大，付出與收獲不成比例”“依靠機構自身運營補貼，專項經費不足”“長期面對即將死亡的患者，負面情緒和心理壓力較大”；影響安寧療護從業醫護人員開展居家安寧療護服務的主要因素是：“工作瑣碎，醫護人員待遇不足”“從業醫護人員數量不足”“各方重視程度不足”，詳見表2。

3 討論

上海市中心城區的安寧療護服務是上海市安寧療護服務模式開展比較成熟的代表，本研究采用數據報表分析和深入訪談相結合的形式，從基層醫療機構和醫護人員角度對上海市中心城區安寧療護服務效果進行評價，了解當前安寧療護服務開展現狀及面臨的問題。本研究結果顯示，上海市基層社區衛生服務中心的安寧療護服務有效節省了患者的醫療費用開支，緩解了家庭及社會負擔，但是也存在著諸如安寧床位使用率不高、醫護人員薪資收入偏低、付出與收獲不成比例、醫護人員滿意度偏低等問題。與其他研究比較，龔震曄等［6］對上海市2所臨終關懷機構的衛生資源及服務現狀進行調查及分析，發現上海市臨終關懷服務體系尚未完善；顧文娟等［7-8］分別從社區安寧療護從業人員對臨終關懷的認知態度和晚期腫瘤臨終住院患者衛生服務需求的角度明確上海市臨終關懷的現狀；胡敏等［9］從上海市安寧療護人力資源現狀的SWOT分析明確上海臨終關懷的開展情況并提出建議和對策。而既往的研究主要集中在社區醫療機構安寧療護現況以及醫護人員對安寧療護認知的研究，對安寧療護運行的滿意度也只是從患者角度進行評價，缺少對醫護人員職業認知分析，研究視角較為局限。本研究采用隨機抽樣對上海市中心城區14家試點的社區衛生服務中心安寧療護服務現狀進行調研，了解目前安寧療護服務開展的運行情況，并進一步了解從業醫護人員的滿意度情況及相關影響因素，較既往研究覆蓋面更廣，且對上海市目前的安寧療護服務現況了解更加全面。

表2 影響安寧療護從業醫護人員職業滿意度的相關因素〔n（%）〕Table 2 Factors affecting the occupational satisfaction of hospice care physicians and nurses

本研究結果顯示，目前上海市中心城區社區衛生服務中心的安寧療護病床使用率僅約為48%，這與荊麗梅等［10］研究結果顯示的試點社區醫療機構安寧療護平均病床使用率為43.83%相似。分析其可能的原因：從患者及其家屬角度考慮，主要是中國傳統觀念對死亡、安寧等知識理解不足，認為安寧療護就是放棄治療，因此即使患者處于癌癥晚期，親屬也更希望在大醫院繼續進行救治。從醫護人員角度考慮，由于晚期腫瘤的患者治療價值不大，很多服務項目無法收費，填寫各類文書資料復雜，部分社區基層醫療機構以及居家安寧療護缺乏相應的經費補貼，醫護人員的積極性也難以調動。此外，既往研究結果顯示綜合性醫院安寧療護病床人均住院費用約為9 875.6元，日均住院費約為899.2元［11］。和既往研究比較，本研究結果顯示社區醫療機構安寧療病床的人均和日均醫療費用方面明顯低于綜合性醫院的安寧療護病床，且居家安寧療護的人均和日均醫療費用最低，究其原因是綜合性醫院收治的晚期腫瘤患者考慮到病房的成本效益以及患者家屬的訴求，會予以相應的靜脈滴注、檢查及治療，因此醫療費用較高，但在基層社區安寧病房或者居家安寧療護，患者僅需要支付基本的床位護理費和上門醫生的出診費、止痛、止吐等對癥支持藥物的費用，因此醫療費開支更低。

本研究結果顯示從業醫護人員對從事安寧療護的整體滿意度不高，尤其是對薪資福利、職業發展方面的滿意度較低，但是對職業認同感及同行關系的滿意度尚可。張瑞云等［12］對社區安寧療護應用德爾菲法研究得出相類似的結論。為明確安寧療護從業醫護人員滿意度偏低的原因，本研究進一步對其相關因素進行訪談，結果顯示，影響安寧療護從業醫護人員開展機構安寧療護服務的主要因素是：“待遇較低、工作量大，付出與收獲不成比例”“依靠機構自身運營補貼，專項經費不足”“長期面對即將死亡的患者，負面情緒和心理壓力較大”；影響安寧療護從業醫護人員開展居家安寧療護服務的主要因素是：“工作瑣碎，醫護人員待遇不足”“從業醫護人員數量不足”“各方重視程度不足”；分析原因可能為目前安寧療護醫護人員的收入主要來源于績效分配，但是安寧療護的一些服務項目如病情評估、心理疏導、音樂治療、靈性照顧等，缺少單獨的收費項目，部分收費項目價格與成本存在較大差距，與醫護人員勞動付出不成比例。此外，政府會根據社區醫療機構安寧療護所需床位數或出院人數予以一定的資金補助，但是這部分補助經費納入機構整體績效分配，未專項補助給負責安寧療護的醫護人員，因此從業醫護人員的付出與收獲不成比例，滿意度較差。但訪談中也有醫護人員提到，80%的患者及家屬對于醫務人員的辛苦常懷感恩之心，精神層面成就感很強，所以對安寧療護職業認同度尚可。

基于以上研究結果，研究者提出如下建議：首先，醫護人員是開展安寧療護工作的主體，要提高醫護人員的從業積極性，除了依靠精神鼓勵也需要有相應的物質激勵，建議政府管理部門提高安寧療護從業醫護人員的待遇，將人文服務內容（心理疏導、音樂治療、擦浴護理等）納入醫保收費項目，同時在晉升及評優方面予以傾斜和鼓勵，提高從業醫護人員的榮譽感和滿意度。其次，建議不同層級醫院建立有效的協作和轉診機制，暢通轉診通道，三級醫院專家定期對社區從業醫護人員開展心理疏導，規范癌痛治療等培訓指導，基層醫院可派醫護人員在三級醫院進修學習，參與安寧療護相關的臨床、科研培訓。再者，動員社會力量多途徑募集安寧療護經費，如基金會、社會、企業、個人捐助等措施，減輕基層醫療機構的經濟負擔。最后，對于患者及其家屬，一方面應該改變既往對死亡和安寧療護的認知態度，正確認識安寧療護不等同放棄救治，而是提供“身、心、社、靈”全方位的照顧，以改善晚期患者的生存質量；另一方面，當患者處于癌癥晚期，避免過度醫療，及時下轉至基層醫療機構的安寧療護病房或者進行居家安寧療護。

綜上所述，上海市中心城區社區衛生服務中心和居家安寧療護服務有效減輕了社會和家庭負擔，但仍存在安寧病床的使用率不高，安寧療護從業醫護人員的待遇和滿意度偏低，不同醫療機構間轉診不通暢等問題。改善安寧療護的現狀需要醫務人員、患者及家屬、政府管理者共同努力，建立有效的轉介模式，提高醫療資源利用效率，緩解患者家庭及社會負擔。本研究也存在一定的局限性，受訪者來源較為集中，未對上海市郊縣情況進行對比研究，無法代表上海整體情況。另外，本研究僅統計分析了2018年的數據情況，缺少其他年限數據的縱向對比，對相關費用的影響因素未做更深入的分析。今后需進一步擴大研究區域，獲取其他時間年限的姑息治療經費情況進行對比，探索影響費用的相關因素，提升研究的廣度和深度。

作者貢獻：楊森、趙華新、于德華進行文章的構思與設計；楊森、牛曉敏、陳晨、張文靜、葛許華、陸媛進行研究的實施與可行性分析；馬樂、史曉曉進行數據收集、整理及統計分析；楊森、趙華新進行結果的分析與解釋；楊森撰寫論文并進行英文修訂；于德華負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。