子宮輸卵管超聲重復造影評價輸卵管通暢性的臨床價值

張嬌，邢彥，高靜

（青島市市立醫院 生殖醫學科，山東 青島266000）

子宮輸卵管造影是評價輸卵管暢通性的首選篩查方法，可顯示宮腔大小、形狀及雙側輸卵管走行，但子宮輸卵管造影結果存在假陽性，會增加患者的心理負擔，導致臨床過度醫療[1]。四維子宮輸卵管超聲造影是利用四維成像檢查輸卵管通暢性的新型超聲技術，與傳統的X 射線子宮輸卵管造影比較，其最明顯的優勢是可重復性，在短時間內可以進行第2 次造影檢查[2]。有學者認為，重復四維子宮輸卵管超聲造影會明顯降低假陽性的發生率[3]。但具體數據分析卻鮮有報道，本研究利用四維子宮輸卵管超聲造影技術對單、雙側輸卵管梗阻患者進行重復造影，分析其臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年7月于青島市市立醫院行四維子宮輸卵管超聲造影檢查，且結果顯示單側或雙側輸卵管完全阻塞的140 例患者作為研究對象。患者于造影結束時均建議行重復造影檢查，最終按照患者自愿選擇的原則分為單次造影組（患者拒絕接受重復四維子宮輸卵管超聲造影造影檢查）和重復造影組（患者同意接受重復四維子宮輸卵管超聲造影造影檢查），分別有52 和88 例。患者均符合子宮輸卵管造影的適應證且無適應證，輸卵管通暢性參照王莎莎[4]主編的《子宮輸卵管超聲造影》相關評價標準。排除標準：①第1 次造影出現靜脈或淋巴管逆流；②已經確診或高度懷疑有輸卵管積水。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者經期結束后第3～7 天行四維子宮輸卵管超聲造影檢查，造影前30 min 給予肌內注射阿托品0.5 mg，超聲造影劑采用注射用六氟化硫凍干粉（SonoVue，意大利Bracco 公司），注入5 ml 生理鹽水充分震蕩，配置成微泡混懸液，造影前再次震蕩后抽取2 ml 微泡混合液與18 ml 生理鹽水混合，檢查采用Voluson E8 超聲診斷儀（美國GE 公司），探頭為RIC5-9-D 型經陰道四維超聲探頭，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，宮腔內置入球囊管，將球囊內注入1～2 ml 生理鹽水，先行二維超聲檢查子宮及雙側附件有無病變，選好造影切面，進行三維預掃描，切面滿意后，啟動四維造影預設條件，緩慢推注造影劑，同時存儲影像資料，造影檢查結束后平臥休息30 min，造影劑的推注速度勻速適中。

重復造影組患者于第1 次造影結束后不撤出宮腔球囊管，平臥休息，每間隔5 min 超聲觀察盆腔造影劑殘留情況，待造影劑完全揮發后重復行四維子宮輸卵管超聲造影檢查，重復檢查的內容為宮腔置管后的操作，步驟與單次四維子宮輸卵管超聲造影完全一致，盆腔造影劑完全揮發的標準為超聲造影對比模式下宮腔、雙側輸卵管、雙側卵巢周圍及腸間隙均無造影劑顯示。

1.3 觀察指標

患者均隨訪至造影后6 個月，部分患者自愿選擇行腹腔鏡下盆腔粘連分解術或輸卵管通液術，對行腹腔鏡手術的患者，記錄其腹腔鏡的最終診斷情況，比較兩組檢查結果與腹腔鏡診斷的一致性，分析重復造影與單次造影結果不一致患者的臨床資料，比較兩組患者的不良反應情況，不良反應評價采用疼痛數值評定量表評分法（NRS）及Stacey 分級法。NRS 評分法：1～4 分為輕度疼痛，5～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛。Stacey分級法：0 級為無不良反應；1 級為輕度不良反應，表現為輕度不適和疼痛，程度低于或等于月經期疼痛；2 級為中度不良反應，表現為中度疼痛，程度高于月經期疼痛，但無血管迷走神經反應；3 級為重度不良反應，患者有輕度血管迷走神經反應，或嚴重的疼痛需要在病房留觀處理；4 級為極重度不良反應，患者出現重度血管迷走神經反應或嚴重疼痛，需要心肺復蘇。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或計算Kappa 值，等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者造影結果

納入研究患者共276 條輸卵管，單次造影組102 條輸卵管，完全阻塞57 條，通暢45 條；重復造影組174 條輸卵管，其中第1 次造影顯示完全阻塞99 條，通暢75 條，第2 次造影顯示完全阻塞81條，通暢93 條；重復造影組中有第1 次造影時顯示完全阻塞，而第2 次造影時顯示通暢的輸卵管18 條作為結果不一致組（見圖1），兩次造影結果一致的輸卵管70 條作為結果一致組，無第1 次造影顯示通暢，而第2 次造影顯示完全阻塞的情況。重復造影組2 次造影間隔時間為（18.29±4.28）min。

2.2 單次造影組、重復造影組與腹腔鏡檢查結果的一致性

單次造影組術后6 個月內行腹腔鏡下輸卵管通液術29 例，共58 條輸卵管，重復造影組術后6 個月內行腹腔鏡下輸卵管通液術42 例，共84 條輸卵管。單次造影組、重復造影組與腹腔鏡檢查結果的符合率分別為87.9%和95.2%，單次造影組的Kappa 值為0.760，與腹腔鏡檢查結果的一致性良好，重復造影組的Kappa 值為0.905，與腹腔鏡檢查結果的一致性很好。見表1。

2.3 結果一致組與結果不一致組臨床資料比較

圖1 兩次四維子宮輸卵管超聲造影檢查結果比較

表1 單次造影組、重復造影組與腹腔鏡檢查結果的一致性

兩組子宮位置、輸卵管阻塞位置、置管深度/內膜線長度及球囊注水量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），結果不一致組的子宮水平位及輸卵管遠端阻塞的比例、置管深度/內膜線長度、球囊注水量較結果一致組高。見表2。

表2 結果一致組與結果不一致組臨床資料比較

2.4 單次造影組與重復造影組不良反應比較

兩組NRS 疼痛評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），重復造影組較單次造影組高。兩組Stacey 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 單次造影組與重復造影組不良反應比較

3 討論

輸卵管造影是輸卵管通暢性的首選篩查方法，但由于各種原因，輸卵管造影結果有假陽性的可能，影響了患者的評估及診療計劃的設定。有研究表明，22.49%X 射線子宮輸卵管造影顯示為輸卵管阻塞的患者腹腔鏡檢查顯示為通暢[5]。

四維子宮輸卵管超聲造影是超聲造影的重要分支學科，該技術實現對造影劑注入宮腔和輸卵管后在其間流動的實時動態觀察，但四維子宮輸卵管超聲造影也會產生假陽性的結果。四維子宮輸卵管超聲造影結果假陽性的原因主要包括患者情緒緊張、宮腔內壓力的變化、低于體溫的造影劑等原因造成輸卵管痙攣[6-8]。此外，由于超聲探查范圍受高幀頻圖像的制約，若輸卵管走行范圍較大或所在平面超出了容積角度，則會導致輸卵管顯影不全，造成輸卵管阻塞的假象[9]。

四維子宮輸卵管超聲造影的可重復性是其優勢之一，由于四維子宮輸卵管超聲造影所用的造影劑是六氟化硫微泡，直徑較小，在血液中平均消除半衰期為12 min（范圍為2～33 min），注射15 min后幾乎所有的六氟化硫氣體都已排出[10]。六氟化硫微泡在盆腔中代謝的時間尚無數據報道，但筆者在臨床發現，經過宮腔輸卵管到達盆腔的六氟化硫微泡造影劑在20 min后已經不再顯示，故四維子宮輸卵管超聲造影檢查可以在短時間內進行重復操作，對第1次的造影結果可以再次驗證。有研究表明在第1次子宮輸卵管超聲造影顯示為輸卵管阻塞的患者，其中30%會在第2次造影時顯示輸卵管通暢，并且2次造影并不會增加不良反應的發生率[11]。

本研究采取自愿選擇的原則對第1次四維子宮輸卵管超聲造影顯示輸卵管阻塞的患者進行重復造影，結果顯示第1次造影顯示阻塞的輸卵管中，18.18%在第2次造影顯示通暢，且重復造影與腹腔鏡檢查結果的符合率和一致性均優于單次造影，在分析重復造影結果不一致的患者臨床資料后發現，子宮水平位、輸卵管遠端阻塞、球囊位置過深及球囊過大容易造成輸卵管造影假陽性，其原因可能為子宮處于水平位時，輸卵管間質部較細且距探頭較遠，在實時三維圖像上顯影不滿意，易造成結果的誤判，球囊位置過深及球囊過大容易導致導管頂端對輸卵管的的機械梗阻。此外，輸卵管走行距子宮較遠，可能造成輸卵管遠端無法被納入超聲成像的容積范圍，故在四維子宮輸卵管超聲造影檢查過程中出現遠端不顯影，易形成假陽性。本研究還發現重復造影組患者的疼痛感略高于單次造影，但迷走神經反應的發生情況與單次造影無明顯差異，原因可能為重復造影時造影劑再次對宮腔及盆腔的刺激會加重患者的疼痛感，但重復造影時并未再次牽拉宮頸，故不會增加迷走神經反應發生率。

綜上所述，重復四維子宮輸卵管超聲造影檢查可以提高輸卵管通暢性評估的準確率，并不會增加嚴重不良反應發生率，在臨床上具有可行性，對第1次輸卵管造影顯示單側或雙側阻塞的患者可行重復造影檢查，尤其是子宮處于水平位、置管過深、球囊過大或輸卵管遠端不顯影的患者，重復四維子宮輸卵管超聲造影檢查更加具有必要性。本研究存在的不足為假陽性的輸卵管樣本量較少，且未將首次造影顯示通而不暢或不完全阻塞的輸卵管納入研究范圍，今后筆者會增加樣本量進行深入分析。