頸后路微創椎管擴大成形術治療≥3個節段脊髓型頸椎病的臨床研究

劉建，何苗

（重慶市急救醫療中心 骨科，重慶400014）

對多節段脊髓型頸椎病患者手術治療首選頸后路椎管擴大成形術，通過離斷、掀開及固定C3～6或C7側椎板達到治療目的[1]。但患者術后較易發生軸性疼痛，同時頸椎曲度丟失，活動度下降幅度較大，不利于臨床預后改善[2]。流行病學報道提示[3]，為糾正以上缺陷，超過15%的多節段脊髓型頸椎病患者頸后路常規椎管擴大成形術術后需接受二次手術；而術后再關門患者療效明顯遜于未再關門患者，約30%～45%出現頸椎曲度恢復欠佳；此外，常規術式對頸后肌群、韌帶等軟組織損傷導致術后固定時間延長，難以實現早期頸椎鍛煉[4]。如何有效解決上述問題，以及提高≥3 個節段脊髓型頸椎病患者癥狀和功能的恢復效果，改善遠期預后越來越受到人們的重視。部分國外學者認為保留C2肌肉附著和C7半棘肌有助于保護頸后路椎管擴大成形術患者的軟組織功能，促進術后神經活動功能恢復，同時小樣本報道中亦證實該微創術式療效[5]。本文通過觀察探討頸后路微創椎管擴大成形術對≥3 個節段脊髓型頸椎病患者療效及安全性的影響，旨在為微創手術方案應用積累更多循證醫學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2017年12月重慶市急救醫療中心收治的≥3 個節段脊髓型頸椎病患者80 例作為研究對象。根據隨機數字表法分為對照組和微創組，每組40 例。納入的患者均確診為脊髓型頸椎病[6]，同時存在≥3 個節段受累，年齡18～75 歲，排除既往行頸椎手術、嚴重椎間盤退變、后方韌帶復合體損傷、頸前凸消失、頸后凸畸形、頸椎失穩、急性脊髓損傷、肌萎縮性脊髓側索硬化癥、多發性末梢神經炎及其他手術禁忌證者。對照組：男性26 例，女性14 例；平均年齡（64.30±7.86）歲，平均病程（40.78±6.17） 個月，平均VAS評分（6.14±1.27）分；微創組：男性24 例，女性16 例；平均年齡（64.72±7.99） 歲，平均病程（41.23±6.30）個月，平均VAS 評分（6.04±1.23）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均行全身麻醉，常規擺放俯臥位并固定頭部，維持頸椎略向前屈和雙肩后拉狀態；手術選擇后正中入路，作C2～7縱切口，沿白線有效分離椎旁肌，充分減壓病變節段棘突、椎板及關節突。

1.2.1 頸后路微創椎管擴大成形術（微創組）首先咬除C3～6棘突頂端，于癥狀較重側開門，對于癥狀相當者首選左側開門；骨槽位于雙側小關節距內側緣2～3 mm 處，磨鉆椎板達開門側椎板內側及硬脊膜囊，同時在對側椎板處骨槽開鑿至深層皮質；如合并C2～3脊髓壓迫，應完整切除C3椎板和C2～3黃韌帶下緣；如合并C6～7脊髓壓迫，應切除C6～7黃韌帶及C7穹頂部分椎板，對椎管進行潛行減壓，同時保留完整C7椎板，最后掀開C4～6椎板咬除小關節突內側緣；選擇適宜大小微型鈦板置入并固定在椎板及側塊，徹底止血后放置引流管、縫合切口。

1.2.2 頸后路常規椎管擴大成形術（對照組）于C3～6間行椎管擴大成形，保留C7椎板，于兩側開鑿骨槽后再處理C6～7（具體操作同微創組），掀開C3～6椎板后選擇適宜大小微型鈦板逐個固定對應椎板，其他手術操作均同微創組。

1.2.3 術后處理術后常規給予營養神經、脫水劑及激素應用，同時采用抗生素靜脈滴注48 h 預防感染；術后引流量＜50 ml/d 時拔除引流管；術后第3 天起在頸托保護下離床活動，行圍領固定2 周，2 周后行主動頸部肌肉鍛煉。

1.3 觀察指標

患者術后均隨訪12 個月，觀察指標包括：①手術時間；②術中失血量；③術后住院時間；④總治療費用；⑤神經活動功能改善評分，評價采用日本骨科協會評估治療（JOA 評分），分值越高提示療效越佳[7]；⑥頸椎曲度，計算采用Harrison法[7]；⑦頸椎曲度指數，計算采用CCI 法[7]；⑧頸椎活動度，計算采用Gore 公式[7]；⑨術后軸性疼痛判定，標準采用17 分評分法即為可、差[7]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中失血量、術后住院時間及總治療費用比較

兩組手術時間、術中失血量及術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組總治療費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），微創組低于對照組。見表1。

2.2 兩組手術前后JOA評分、頸椎曲度、頸椎曲度指標及頸椎活動度比較

兩組手術前后JOA 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后高于術前；兩組術后JOA 評分組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術前后頸椎曲度、頸椎曲度指標及頸椎活動度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后低于術前；兩組術后頸椎曲度、頸椎曲度指數及頸椎活動度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），微創組高于對照組。見表2。

表1 兩組手術時間、術中失血量、術后住院時間及總治療費用比較 （n=40，±s）

表1 兩組手術時間、術中失血量、術后住院時間及總治療費用比較 （n=40，±s）

組別手術時間/min 術中失血量/ml 術后住院時間/d 總治療費用/元對照組微創組t 值P 值149.27±35.86 157.82±37.44 1.024 0.341 165.49±36.98 157.90±33.65 0.365 0.729 10.85±1.93 10.40±1.85 0.510 0.624 37 204.60±6 952.64 26 461.33±4 736.90 12.236 0.000

表2 兩組手術前后JOA評分、頸椎曲度、頸椎曲度指標及頸椎活動度比較 （n=40，±s）

表2 兩組手術前后JOA評分、頸椎曲度、頸椎曲度指標及頸椎活動度比較 （n=40，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別頸椎曲度/（°）術前25.39±7.81對照組JOA評分術前7.35±1.08術后12個月13.82±2.04?術后12個月16.10±3.79?術后12個月14.62±3.92?頸椎曲度指數/%術前22.98±5.29頸椎活動度/%術前37.70±5.53術后12個月23.78±3.09?25.57±7.95 0.275 0.782微創組t 值P 值7.20±1.02 0.311 0.764 14.20±2.13?2.635 0.028 18.84±5.32?2.679 0.037 17.18±4.65?4.17 0.000 22.73±5.42 0.173 0.871 38.04±5.57 0.267 0.804 29.40±3.86?4.335 0.000

2.4 兩組軸性疼痛發生率比較

對照組和微創組軸性疼痛發生率分別為37.50%（15/40）和7.50%（3/40），兩組軸性疼痛發生率比較，差異有統計學意義（χ2=8.513，P=0.015），微創組低于對照組。

3 討論

采用頸后路常規椎管擴大成形術多節段脊髓型頸椎病患者術后軸性疼痛發生率在部分人群高達50%～60%，所形成的頸肩部疼痛和肌肉痙攣狀態嚴重影響日常生活質量，不利于術后早期康復[8]；同時術中對軟組織明顯損傷，導致手術醫源性創傷加重，且術后需長時間固定，可能是導致術后軸性疼痛發生重要原因[9]。如何通過改進手術操作從而保護患者頸椎后部軟組織結構及功能完整性，已逐漸成為醫學界關注的熱點問題。

以往頸后路椎管擴大成形術中在剝除棘突兩側椎旁肌肉同時，還需對部分棘突及棘間韌帶進行切除方可完成治療，但以上處理往往造成頸后部生物力學穩定性喪失，易誘發術后頸椎生理曲度丟失[10]；而術后對頸部長時間固定，亦嚴重影響頸椎曲度及活動度恢復進程[11]。本研究結果中，兩組術后頸椎曲度、頸椎曲度指數及頸椎活動度均低于術前；微創組術后頸椎曲度、頸椎曲度指數及頸椎活動度高于對照組，提示頸后路椎管擴大成形術用于≥3 個節段脊髓型頸椎病患者術后可出現程度不一頸椎曲度及活動度損傷，但微創術式應用更有助于保護頸椎曲度及活動度，療效優于常規術式；微創術式操作過程中通過切除C3椎板，避免C3椎板掀開繼發周圍肌群異常刺激，保護頸半棘肌結構功能完整，這對改善術后頸椎曲度和活動度丟失具有重要意義[12]。同時兩組術后JOA 評分高于術前；兩組術后JOA 評分組間比較有差異，證實3 個及以上節段脊髓型頸椎病患者行頸后路椎管擴大成形術可有效改善頸椎神經活動功能，且微創術式療效與常規術式接近。

多項臨床報道證實[13-14]，椎管擴大成形術中采用微型鋼板進行固定可有效預防脊髓再壓迫現象，同時小關節囊鋼板固定還能夠避免頸部神經誤傷；此外微型鋼板的置入通過提高更為堅強支撐力，可縮短圍領保護時間，實現早期頸部肌肉功能鍛煉。但微型鋼板費用較高，常規術式中需要置入多塊，往往加重患者經濟負擔；而微創術式僅需1 或2 塊微型鋼板即可完成固定，較常規術式顯著減少，這對降低總治療費用具有重要意義；本研究結果中，微創組總治療費用低于對照組，進一步證實以上觀點。

頸后路常規椎管擴大成形術中對頸半棘肌進行廣泛剝離以保證C3椎板顯露滿意、達到良好的開門效應；但對頸椎周圍軟組織復合體損傷易影響頸椎正常后伸，引起生理前凸丟失、頸椎活動度下降，嚴重者甚至出現術后軸性疼痛[15]；同時C3椎板掀開操作還可能損傷頸半棘肌功能，降低頸后側肌肉穩定性，增加軸性疼痛發生率[16]。而本研究所采用頸后路微創椎管擴大成形術在常規術式操作上進行優化，即已翻轉C4～6椎板后成形、切除C3椎板等措施，一方面可實現椎板有效暴露及充分減壓，另一方面還有助于保護病變椎體周圍半棘肌正常結構功能，促進頸椎神經活動功能恢復。本研究結果中，微創組軸性疼痛發生率低于對照組，表明頸后路微創椎管擴大成形術應用有助于避免3 個及以上節段脊髓型頸椎病患者術后軸性疼痛發生，這對提高總體療效及避免再次手術具有重要意義。

綜上所述，頸后路微創椎管擴大成形術治療≥3 個節段脊髓型頸椎病可有效保護頸椎曲度，提高頸椎活動度，降低治療費用和軸性疼痛發生風險，且對頸椎神經活動功能改善效果不遜于常規術式。因納入樣本量不足，隨訪時間相對較短，單中心等制約，所得結論仍需更深入研究確證。