經陰道手術治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠失敗的風險因素分析

劉小麗

(南陽市第二人民醫院 產科，河南 南陽 473000)

隨著醫療條件的進步，剖宮產產婦的比例有所增加，剖宮產術后瘢痕妊娠問題也變得更加突出。Ⅱ型子宮瘢痕妊娠(CSP) 是常見的一類異位妊娠，患者妊娠早期就可能出現孕囊侵入子宮肌層，引發出血、子宮破裂等并發癥，嚴重威脅母嬰健康。與Ⅰ型和Ⅲ型CSP 不同，Ⅱ型CSP 目前尚無標準的治療指南，臨床常用的治療方案包括藥物治療+ 清宮術、瘢痕修補術、腹腔鏡及宮腔鏡手術等。不同的手術方式具有不同的適應證，如果手術方式選擇不當，可能會引起術中出血等問題，甚至會導致患者子宮切除[1]。經陰道手術治療Ⅱ型CSP 具有安全性好、簡便易操作、設備要求低的優勢，是臨床應用較多的術式，但仍存在一定的失敗風險。本文就經陰道手術治療Ⅱ型CSP 失敗的風險因素進行了回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2019年11月南陽市第二人民醫院收治的80 例Ⅱ型CSP 患者資料。其中67 例患者成功行經陰道子宮瘢痕妊娠物清除術+子宮修補術，11 例患者單純行清除術，未行子宮修補術，2 例手術進行困難轉腹腔鏡手術。將67 例成功手術患者設為手術成功組，其余13 例患者設為手術失敗組。本研究經過倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①CSP 診斷符合2016年CSP 專家共識[2]；②分度標準符合Ⅱ型CSP 標準；③孕婦孕周≤12 周；④孕婦資料齊全，已簽署知情同意書。

排除標準：①孕周＞12 周；②相關資料不全者；③宮角妊娠或宮頸妊娠者；④采用子宮動脈栓塞術治療者；⑤合并其他嚴重內科或婦科疾病者。

1.3 手術方法

所有患者均經陰道手術治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠。患者取截石位，宮頸間隙注入腎上腺素，水墊分離后打開宮頸間隙，將子宮峽部充分暴露，觀察剖宮產切口處的孕囊，打開表面肌層，搔刮并吸出妊娠組織，將周圍組織進行修剪，直至暴露出正常組織，子宮切口用2-0 可吸收線進行間斷縫合，之后對陰道黏膜進行縫合。

1.4 分析方法

統計對比兩組患者的年齡、停經時間、剖宮產次數、妊娠間隔、孕囊直徑、瘢痕厚度、病灶與宮頸外口距離、術中出血量、住院時間、術前人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平等因素，統計導致手術失敗的風險因素。分別采用單因素分析和多因素logistics 回歸分析進行風險因素的篩選。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據的統計學處理，對數據進行正態性檢驗，符合正態分布則計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗；風險因素分別采用單因素和多因素logistics 回歸分析；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單 因素分析

單因素對比分析顯示，兩組患者的住院時間、病灶與宮頸外口距離比較，差異明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組Ⅱ型CSP患者各項資料的單因素分析對比

2.2 多因素分析

logistics 回歸分析結果顯示，病灶與宮頸外口距離是影響CSP 患者經陰道手術成功率的獨立風險因素(P ＜0.05)。見表2。

表2 影響Ⅱ型CSP患者經陰道手術成功率的多因素logistics回歸分析

3 討 論

隨著近年來剖宮產率的升高，CSP 的發生率也明顯增加。CSP 占總體異位妊娠的6.0% 左右。隨著二胎政策的開放，我國將迎來新一輪的生育高峰，CSP 的發生率也會隨之增加。2016年我國專家會議[2]則提出根據臨床實際將CSP 分為3 型，Ⅰ型指的是孕囊著床大部分在宮腔內，只有少部分著床于瘢痕處，且子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型則是部分孕囊著床于瘢痕處，但子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型指的是孕囊完全著床于瘢痕處。Ⅰ型CSP 病灶相對穩定，治療風險較小，一般可采用清宮聯合藥物治療的方式，Ⅲ型CSP 則因為存在很大的出血風險，因此多采用子宮動脈栓塞術治療[3-4]。Ⅱ型CSP 的治療選擇較多，因此目前尚未形成統一的認知。

目前，經陰道手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、子宮動脈栓塞術都是治療Ⅱ型CSP 的有效手段。經陰道手術是目前應用范圍最廣的一類術式，其具有微創、便捷、設備要求低的優勢，且能夠有效減少子宮出血和子宮切除的風險。但經陰道手術也存在一定的弊端，如目前影響此類手術成功率的風險因素尚不明確，手術失敗后需要中轉腹腔鏡手術來避免對患者的生命安全造成威脅[5]。從本次研究數據來看，單因素對比分析顯示，手術成功組患者的住院時間、病灶與宮頸外口距離與手術失敗組相比，差異具有統計學意義(P＜0.05)。患者的住院時間與手術失敗有關，但兩者因果倒置，因此并非導致手術失敗的風險因素。從進一步的多因素分析情況來看，病灶與宮頸外口距離是影響CSP 患者經陰道手術成功率的獨立風險因素(P＜0.05)。雖然有報道顯示孕囊直徑和瘢痕厚度可能是影響CSP 患者手術成功率的重要因素[6]，但在本文數據中并未有所體現，而病灶與宮頸外口距離則被確定為影響CSP 手術成功率的獨立風險因素。此外，經陰道手術易導致患者出現輸尿管、膀胱及病灶周圍組織的損傷，但在本次研究中此類情況均未出現，說明在熟練掌握手術方式的情況下，可有效避免對周圍組織的損傷，肯定了經陰道手術治療Ⅱ型CSP 的安全性。

綜上所述，經陰道手術治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠安全性較好，但應當考慮手術指征，當子宮瘢痕與宮頸外口距離過大時，應當充分評估手術的可行性，做好中轉腹腔鏡手術的準備。