經皮內鏡下胃造口術后包埋綜合征1例

黃紅梅，程兆明，許臘梅，王志化，徐岷

（江蘇大學附屬醫院 消化科，江蘇 鎮江 212000）

經皮內鏡下胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）應用于因各種原因無法經口進食患者的腸內營養支持，如神經系統疾病、吞咽困難、胃腸道功能紊亂及危重癥患者等。與傳統外科造口術相比，PEG有操作簡單、創傷小、患者痛苦少和并發癥相對較少等優點。包埋綜合征為其較嚴重及少見的并發癥，本科診治1例。現報道如下：

1 臨床資料

患者 女，56歲。因上腹隱痛1個月入院。患者十年前行鼻咽癌根治術，術后放療。2014年8月因口咽部吞咽功能喪失、飲水嗆咳，并發營養不良、吸入性肺炎，在本院行PEG，術后行腸內營養，患者耐受良好。2015年4月患者感腹部胃造瘺管局部隱痛不適，癥狀持續，出現腸內營養液無法注入，遂收住入院。查體：劍突下PEG造瘺管在位，固定，無法移動，局部輕壓痛，僅能輸注清水及少量營養液，回抽無胃內容物。

入院后行胃鏡檢查，胃腔內未發現PEG內固定器，胃體大彎側偏前壁見1處黏膜隆起，中央凹陷（附圖A），經PEG管注水后可見凹陷處流出（附圖B），鏡下診斷考慮包埋綜合征。遂行手術治療，術中見造瘺管墊片位于胃黏膜下層與固有肌層之間，遂行胃部分切除+胃造瘺術。術中診斷為包埋綜合征。術后患者恢復可，繼續腸內營養，順利出院。

2 討論

附圖 胃鏡下所示Attached fig. Images of gastroscopy

PEG是一種簡單、安全、有效、微創的建立腸內營養途徑的手術方式，依從性好，易被接受。與傳統胃造口術相比，PEG的病死率及并發癥較低，近期并發癥有急性出血、胃食管穿孔、咽喉部損傷、誤吸、心肺意外、局部臟器及血管損傷等。遠期并發癥包括管道阻塞、造口管口周圍肉芽組織增生、包埋綜合征和腸梗阻等[1]。

包埋綜合征是其中較為少見但嚴重并發癥之一，主要是由于在置管操作、護理過程中過度牽拉管道，或因腹壁脂肪增厚、腹水增多等原因，使內、外固定器間的壓力過大，導致內固定器處的胃潰瘍形成，最終導致局部胃黏膜壞死、凝固，內固定器從胃腔移至胃壁或腹腔內。多數于PEG置管后3～6個月出現，但也有置管后早期即出現的[2]。常見的臨床表現包括：PEG管固定不能移動、不能通過PEG管注入流汁或注入困難、導管周圍滲漏及腹痛等，少數患者可出現腹膜炎、消化道出血、穿孔或敗血癥等嚴重癥，甚至死亡[2]。

臨床表現結合內鏡、腹部CT等檢查可明確診斷，一旦確診，需移除內固定器。可以通過內鏡、外科手術、腹腔鏡及其他方法移除PEG導管[3-5]。該患者筆者采取手術方式處理。

為避免包埋綜合征出現，需嚴格遵守操作規程、護理過程中避免過度牽拉PEG管，有學者建議可在PEG管外卡口和腹壁之間留有1.5 cm的距離，以減少內墊片對胃黏膜的壓力[6]。

本例患者出現包埋綜合征考慮與其在家庭腸內營養過程中反復牽拉飼管有關，先表現為腹痛，后出現飼管固定、管道阻塞。因此，對于PEG置管后家庭腸內營養患者，應加強術后護理培訓、并發癥預防指導[7]，一旦出現置管附近腹痛等癥狀，及時就診及進一步內鏡等檢查，以期早起發現、早期干預，避免嚴重后果。

[1]RAHNEMAI-AZAR A A, RAHNEMAIAZAR A A, NAGHSHIZDIAN R, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications,technique, complications and management[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(24): 7739-7751.

[2]CYRANY J, REJCHRT S, KOPACOVA M, et al. Buried bumper syndrome: a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22(2): 618-627.

[3]BERTOLINI R, MEYENBERGER C, SULZ M C. First report of colonoscopic closure of a gastrocolocutaneous PEG migration with over-the-scope-clip-system[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(32): 11439-11442.

[4]CURCIO G, GRANATA A, LIGRESTI D, et al. Buried bumper syndrome treated with HybridKnife endoscopic submucosal dissection[J]. Gastrointest Endosc, 2014, 80(5): 916-917.

[5]EHSAN S, DYALL L, UBHI S. A novel laparoscopic approach for the surgical management of buried bumper syndrome[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2012, 94(1): 61-62.

[6]BLUMENSTEIN I, SHASTRI Y M, STEIN J. Gastroenteric tube feeding: techniques, problems and solutions[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(26): 8505-8524.

[7]EL A Z, ARVANITAKIS M, BALLARIN A, et al. Buried bumper syndrome: low incidence and safe endoscopic management[J].Acta Gastroenterol Belg, 2011, 74(2): 312-316.