125例肱骨近端骨折病人內固定術后螺釘穿出肱骨頭的危險因素分析

黑金璇

作為臨床骨科中常見的骨折，肱骨骨折的患病率約為5%[1]。目前臨床上主要采用內固定術治療骨折塊移位>1 cm或者成角>45°的肱骨近端移位骨折，然而肱骨近端骨折病人在內固定術后可能發生肱骨頭壞死、螺釘穿出肱骨頭、肱骨頭不愈合或者畸形愈合等并發癥[2]。相關研究[3]顯示肱骨近端骨折病人術后螺釘穿出肱骨的發生率為10%～30%，嚴重影響病人的術后治療效果及生命質量，增加病人再次手術的概率。因此，探討肱骨近端骨折病人內固定術后螺釘穿出的影響因素逐漸受到臨床研究的關注。本研究觀察肱骨近端骨折內固定術病人術后螺釘穿出肱骨頭的發生情況及其影響因素，為臨床上減少病人術后螺釘穿出的發生及改善預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月至2019年1月我院收治的125例肱骨近端骨折病人作為研究對象，其中男47例，女78例；年齡23～86歲；左側患肢68例，右側患肢57例。所有病人均采用國產肱骨近端鎖定接骨板(YHJL05 8孔)進行內固定，術后發生螺釘穿出18例(14.40%)，為肱骨近端骨折內固定術后螺釘穿出組，其中男7例，女11例，年齡31～86歲；無螺釘穿出107例，為肱骨近端骨折內固定術后正常組，其中男40例，女67例，年齡23～82歲。2組病人性別、年齡具有可比性。受傷原因：跌倒86例、交通29例、運動6例及其他原因4例。肱骨骨折分型根據Neer的分期標準[4]，其中二部分47例，三部分57例，四部分21例。納入標準：(1)確診為單側肱骨近端骨折的病人；(2)在受傷的兩周內行切開復位鎖定鋼板內固定術的病人；(3)臨床和隨訪資料完整的病人。排除標準：(1)開放性、病理性骨折者；(2)患肢合并其他骨折或者存有手術史、關節炎等疾病者；(3)單側結節性骨折病人。

1.2 手術方法及隨訪 病人確診入院后完善相關術前檢查，在手術禁忌證排除后實施肱骨近端切開復位鎖定鋼板內固定手術治療。病人在麻醉后取“沙灘椅”體位，從病人胸大肌-三角肌間隙入路，在手術中通過縫線牽拉肩袖肌止點來間接復位大小結節，之后使用克氏針臨時固定，術中盡量控制對病人骨膜及軟組織的損傷。在C臂機透視下，在病人肱骨頭關節軟骨下約5 mm處使用螺釘將鎖定鋼板固定于骨折部位，對于合并骨質疏松及骨缺損的病人，術中并給予同種異體骨條植骨。除一些內側柱粉碎病人外，術中通過內側柱皮質支撐或者植入螺釘來對其他肱骨近端骨折病人的內側柱進行重建，并對合并損傷的肩袖進行縫合。對于嚴重的骨質疏松病人，術中難以達到理想復位的病人，以及部分鋼板和解剖不匹配的內側柱粉碎病人，不進行內側柱重建，可采用關節置換的方式處理粉碎的內側柱。

病人內側柱粉碎情況、骨密度及Neer分型主要通過術前X線片、CT、肱骨近端骨干皮質厚度及術中透視片進行判斷[5]。本研究主要評估肱骨近端骨折病人內固定術后螺釘穿出肱骨頭的發生情況，因此在病人出院后進行隨訪，對手術的肩關節進行X線片觀察，判斷是否合并螺釘穿出肱骨頭，并根據復位后頸干角判斷病人損肩的復位程度(127°～145°為優，其余為差)。螺釘穿出定義：肱骨近端骨折病人內固定術后影像學顯示，術中固定肱骨頭的螺釘穿出肱骨頭關節軟骨且部分已進入肩關節囊。部分螺釘穿出病人存在肩關節運動障礙，肩關節在運動時會有劇烈疼痛感，也有病人沒有明顯的臨床體征，只在影像學檢查中觀察到螺釘穿出肱骨頭。

1.3 觀察指標 術前基線指標(年齡、性別、受傷原因)，術前、術中指標(植骨、內側柱粉碎、Neer分型、骨密度、內側柱支撐、螺釘數目)及術后指標(復位程度，螺釘穿出肱骨頭的發生情況)

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗和多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 125例肱骨近端骨折內固定術后發生螺釘穿出的單因素分析 125例肱骨近端骨折病人內固定術后螺釘穿出的發生率為14.4%(18/125)，隨訪時間為8～70個月(中位數19個月)。肱骨近端骨折內固定術后正常組病人與螺釘穿出組病人植骨、骨密度差異均無統計學意義(P>0.05)。單因素分析顯示，存在內側柱粉碎、Neer分型較高、內側柱支撐、螺釘數目較少及復位程度較差的肱骨近端骨折病人內固定術后發生螺釘穿出的概率較高(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

2.2 肱骨近端骨折內固定術后螺釘穿出發生的多因素logistic回歸分析 以是否發生螺釘穿出肱骨頭為因變量(未發生組為參照組)，將年齡(<65歲組為參照組)、性別(男性組為參照組)及單因素分析中有意義的變量納入多因素分析[內側柱粉碎(無為參照組)、Neer分型較高(Ⅱ型為參照組)、內側柱支撐(無為參照組)、螺釘數目(<5枚為參照組)及復位程度(優為參照組)]。多因素logistic回歸分析顯示，Neer分型、內側柱粉碎及復位程度較差是肱骨近端骨折病人內固定術后發生螺釘穿出的獨立影響因素(P<0.01)(見表2)。

3 討論

肱骨近端骨折在人群中發生率較高，尤其是在老年人群中。有研究[6]顯示通過內固定手術治療不穩定的肱骨近端骨折常有較好的臨床效果，然而肱骨近端骨折病人術后發生螺釘穿出或肱骨頭壞死的概率高達10%～30%，降低術后治療效果及病人生命質量。目前臨床上針對肱骨近端骨折病人術后螺釘穿出的相關因素及預防措施的探討較少，本研究共納入125例肱骨近端骨折病人，術后螺釘穿出肱骨頭的發生率為14.4%，與相關研究[7]結果相似。張明等[6]分析了187例行內固定術的肱骨近端骨折病人，發生螺釘穿出病人為27例(14.44%)；同時吳加明等[8]的研究表明，212例肱骨近端骨折行內固定術病人隨訪6～27月，共有34例病人發生螺釘穿出(16.04%)。本研究進一步通過多因素logistic回歸分析探討影響肱骨近端骨折病人術后發生螺釘穿出的因素，結果表明，Neer分型較高、內側柱粉碎及復位程度較差的病人術后螺釘穿出肱骨頭的風險較高。

表1 影響肱骨近端骨折病人內固定術后發生螺釘穿出發生的單因素分析[n；百分率(%)]

表2125例肱骨近端骨折病人內固定術后發生螺釘穿出的多因素logistic回歸分析

本研究中未發現肱骨近端骨折病人年齡與術后螺釘穿出發生之間的關聯，與BOESMUELLER等[9]研究結果不同。國外有研究[3]顯示老年肱骨近端骨折病人內固定術后發生螺釘穿出的風險較高，可能是由于老年病人的骨質較疏松，降低了對螺釘的固定效果，進一步增加螺釘穿出的風險。但EGOL等[10]相關研究并未發現螺釘穿出與年齡之間的統計關聯。可能是由于不同項目間研究人群特征以及樣本量不同有關，同時在臨床治療過程中，對高齡的肱骨近端骨折病人術后的制動性要求嚴格，盡量減少病人術后肩關節負荷及內翻，進一步降低螺釘穿出的可能性。同時有報道[9]顯示女性肱骨近端骨折病人合并骨質疏松的比例較高，易發生術后螺釘穿出，但并未發現性別對病人術后螺釘穿出的影響。提示病人年齡、性別與術后螺釘穿出肱骨頭的關聯有待進一步探討。

本研究結果顯示，Neer分型為Ⅲ、Ⅳ的肱骨近端骨折病人內固定術后發生螺釘穿出的風險是Ⅱ型病人1.21倍和1.52倍，且Neer分型越高的病人復位難度較大，術后容易發生螺釘穿出等并發癥。本研究中骨折分型可能與螺釘穿出存有關聯，與同類研究結果一致。有研究[7]顯示Neer分型中三、四部分的骨折病人術后發生螺釘穿出風險是二部分的4.41倍及7.80倍，高于本研究的結果。同樣，RODERER等[11]研究結果也顯示分型較復雜的肱骨近端骨折病人術后螺釘穿出的比例較高。但同樣也有研究未發現兩者之間的關聯[10]。可能的原因是因為目前在臨床上關于肱骨近端骨折的分型標準仍未統一，但目前最常用的為Neer分型。同時在對病人進行輔助檢查過程中，因為體位等因素的限制會導致分型產生誤差，上述因素均會影響研究結果之間的異質性。

已有相關研究[3]報道肱骨近端骨折病人內側柱粉碎是導致內固定術后病人螺釘穿出肱骨頭的重要因素，本研究也發現類似結果。張明[7]通過分析187例肱骨近端骨折并行內固定術的病人的資料，認為術中內側柱粉碎可增加病人術后螺釘穿出的發生率，同時HOWARD等[12]報道病人術前合并內側柱粉碎會導致術后螺釘的穿出。GARDNER等[13]的研究結果表明，在術中加強內側支撐的肱骨近端骨折病人及術中不恢復內側柱支撐的病人術后發生螺釘穿出肱骨頭的概率分別是5.6%與29.0%，表明術中內側柱能否達到復位效果與術后螺釘穿出的發生存有一定的相關性。因此在臨床治療過程中，針對術前存有內側柱粉碎的肱骨近端骨折病人，術中盡量采取一定的措施恢復內側柱支撐，從而降低病人術后螺釘穿出風險，提高治療效果及病人生命質量。

本研究中復位效果較差的病人術后螺釘穿出的概率較高，表明術中對肱骨近端骨折病人進行充分有效的復位尤其重要。但也有研究[7]并未發現兩者之間的關聯，可能是由于目前采用頸干角的復位程度來評價骨折病人的復位效果存在一定局限性，頸干角的測量受到體位的限制，同時后傾角也可能影響病人肩關節的穩定及運動度[14]。因此，應統一復位效果的評價標準，完善對復位效果與螺釘穿出的研究。本研究中并未發現肱骨近端骨折病人術中螺釘數目、植骨及骨密度與術后螺釘穿出的關聯，與同類研究結果一致[6-7]。同時也有研究[15]顯示在肱骨頭內放置較多的螺釘會增加肱骨頭的穩定性，降低螺釘穿出的概率。但較多的螺釘數目會影響病人手術部位的血供，增加術后肱骨頭壞死的可能。因此有學者[16]認為在肱骨近端骨折病人的肱骨頭軟骨下5～10 mm處置入6枚左右的螺釘最佳。關于螺釘置入數目、深度與病人術后螺釘穿出的關聯仍需進一步的研究論證。

綜上所述，Neer分型、內側柱粉碎及復位程度是肱骨近端骨折病人內固定術后發生螺釘穿出的獨立影響因素。因此，針對具有上述因素的病人，臨床上應采取相應措施：術前完善影像學檢查、術中選擇合適的螺釘數目及深度保證骨折部位的穩定性、提高復位程度、恢復內側柱支撐，從而降低術后螺釘穿出的風險，提高病人的治療效果及生命質量。本研究受限于回顧性研究設計及樣本量較少，且研究并未考慮病人是否存在抗骨質疏松治療、術后是否制定等潛在因素，結論仍需進一步的大樣本、多中心的研究進行驗證。