重建接骨板結合空心螺釘治療經肩胛盂的肩胛骨骨折

衡立松，楊佳瑞，何 曉，熊 晨，黃 偉，樊 偉，宋 哲，朱養均，張 堃

(1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院創傷骨科上肢病區,西安 710054;2.西安醫學院，西安 710068； 3.延安大學，陜西延安 716000)

肩胛骨骨折占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。以往肩胛骨通常采取非手術治療，隨著對肩胛骨手術入路、解剖的認識及內固定器械的發展，目前越來越多的肩胛骨骨折采用手術治療，且效果良好[2]。多數學者認為累及肩胛盂的肩胛骨骨折是手術治療的絕對指征，但由于肩胛盂周圍有豐富的血管和神經包繞，位置深在，對其復位及固定往往非常困難[3]。對于累及肩胛盂的肩胛骨骨折，治療的重點和難點是如何復位和固定肩胛盂，恢復肩胛盂關節面的平整性，避免創傷性關節炎的發生。由于肩胛盂位置深在且不規則，且涉及肩胛盂的骨折往往類型多樣，很難通過接骨板給予加壓并牢固固定[4]。空心釘可以通過多角度加壓固定肩胛盂，重建接骨板加強并保護性固定肩胛頸及體部骨折。本研究回顧性分析筆者醫院創傷骨科2017年10月—2019年5月采用重建接骨板結合空心螺釘治療經肩胛盂的肩胛骨骨折，效果良好。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)經肩胛盂的肩胛骨骨折； (2)無血管、神經損傷； (3)閉合性骨折； (4)無嚴重顱腦損傷。排除標準：(1)開放性骨折； (2)存在腦血管疾病后遺癥； (3)患有精神及心理疾?。?(4)術前各項檢查評估無法耐受手術治療； (5)未能完成隨訪。

本組患者21例，其中男性13例，女性8例； 年齡28～58歲，平均39.7歲； 致傷原因：重物砸傷10例，道路交通傷6例，高處墜落傷5例,均為閉合性骨折。合并傷：顱腦損傷(輕型)4例，鎖骨骨折3例，肋骨骨折及血氣胸7例，脛腓骨骨折1例?；颊呔鶡o血管、神經損傷。受傷至手術時間2～12d，平均5.8d。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

2治療方法

術前準備:患者入院后均行肩胛骨正位及側位X線片、CT平掃及三維重建檢查，以明確損傷及骨折類型，同時常規行肢體遠端血供及神經檢查，如伴有頭、胸部合并傷，行胸部及頭顱CT檢查，請相關科室會診，并給予相應處理。入院后護肩臨時外固定，并予以消腫治療。伴發有多發肋骨骨折并血氣胸患者，先行胸腔閉式引流或肋骨切開復位內固定術，術中持續閉式引流負壓吸引。

手術方法：全身麻醉滿意后，患者取健側臥位，胸前墊一軟墊，患側上肢置于軟墊上自然下垂，術區及患側上肢常規消毒鋪巾。采用經典Judet手術入路，切口從肩峰基點開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內側緣轉向肩胛下角，呈“L”型。切開皮膚、皮下組織、深筋膜到肌肉層，向外側牽開皮瓣暴露肌肉側，切斷三角肌后部纖維并向外側翻轉后顯露下方的岡下肌和小圓肌，沿岡下肌和小圓肌進入，顯露肩胛骨外側緣、頸部及肩胛盂后側，注意勿損傷腋神經和旋肱后動脈。骨折復位，克氏針臨時固定，C臂機透視見骨折復位滿意，關節面平整，在關節盂后側約0.5cm處以2枚4.0mm空心螺釘固定關節盂部分骨折，塑型重建鋼板加強固定肩胛頸及肩胛體部分骨折。屈伸活動肩關節檢查內固定是否牢固，是否有關節阻擋感，如穩定性良好，無阻擋感，留置引流管，沖洗縫合關閉切口。

術后處理：術后抗生素預防感染48h，同時給予消腫、止痛對癥處理，術后48h拔除引流管。術后采用患肢懸吊固定，同時行肘關節、腕關節及手指各關節屈伸活動，預防肌肉萎縮，盡早開始肩關節被動、主動功能鍛煉。逐漸行肩關節鐘擺樣運動及前屈、外旋、外展鍛煉。3個月后行肩關節周圍肌肉抗阻力鍛煉并開始正常生活。

3療效評定

術后3d及1、2、3、6個月、1年行肩胛骨正側位X線片復查，術后3d復查肩胛骨CT平掃及三維重建，評價關節面復位情況。末次隨訪時采用Hardegger評價標準[5]評價肩關節術后療效，結果分為優、良、可、差四個等級。優：肩關節活動良好且無疼痛，外展肌肌力為Ⅴ級； 良：肩關節活動略受限，外展角度丟失<30°，劇烈活動時偶有疼痛，外展肌肌力為Ⅳ級； 可：肩關節活動中度受限，外展角度丟失30°～40°，參與日常活動時感覺疼痛，外展肌肌力為Ⅲ～Ⅳ級； 差：肩關節活動嚴重受限，多伴有肩關節僵硬，外展角度丟失>40°，肩關節無論在活動還是靜息情況下均感覺疼痛，外展肌肌力為Ⅱ級。

結 果

21例患者術后獲9～18個月(平均12.8個月)隨訪?；颊吖钦劬@骨性愈合，愈合時間6～15周，平均11.8周。根據Hardegger評價標準評定療效：優17例，良2例，可1例，差1例，優良率為90.5%?；颊呔鶡o傷口深部感染和神經血管損傷，1例出現肩關節僵硬。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，42歲，高處墜落傷致右肩腫痛、活動受限，診斷：右側經肩胛盂肩胛骨骨折，無血管神經損傷，無合并傷。重建接骨板結合空心螺釘治療。a.術前正位X線片； b.術前CT三維成像； c.術后3d正位X線片； d.術后3d CT平掃； e.術后6個月正位X線片； f.術后6個月側位X線片

討 論

大部分肩胛骨骨折可以通過吊帶和包裹等非手術方法取得滿意療效[6]。對于嚴重移位、不穩定、累及肩胛盂,肩袖各肌止點發生重大變異及合并神經血管損傷的肩胛骨骨折，大多數學者認為需要手術治療[7]。另外對于移位明顯的喙突、肩峰骨折及漂浮肩中的肩胛骨骨折也同樣具有手術指征[8]。當骨折線經過肩胛盂時，肩胛盂處骨折斷端移位>5mm或關節面臺階>3mm，均需要手術治療[9]。手術治療肩胛骨骨折不僅可以恢復肩胛盂關節的平整性，更重要的是可以通過手術恢復肩胛骨解剖，以此克服肩胛骨表面附著肌肉工作長度縮短，肩胛-肱骨撞擊、肩胛-胸壁滑動障礙所帶來的弊端，有效避免長期并發癥[10]。肩胛骨骨折多采用后方經典Judet入路，可以充分顯露肩胛體、肩胛頸及肩胛盂后方[11]。隨著微創技術的發展，肩胛骨骨折的治療也越來越趨向于微創化[12]。Ganger和Cole[13]在治療肩胛骨體部骨折時采用改良的Judet入路，減少了患者創傷，保護了背部肌肉，同樣取得了良好的療效。另外肩胛骨外側緣切口及小切口微創治療肩胛骨外側緣簡單骨折同樣有報道，但主要應用于相對簡單未累及肩胛盂的肩胛骨骨折[14]?？傊浀銳udet入路創傷相對較大，但顯露清晰，對于累及肩胛盂的肩胛骨骨折，經典Judet入路還是有其優勢[15]。本研究患者均采用經典Judet手術入路，可以充分顯露關節盂，給予有效復位，并可以減少神經、血管的牽拉損傷。手術入路的選擇首先要結合骨折的類型，也與醫師對手術入路的熟悉程度有很大關系。

經肩胛盂的肩胛骨骨折約占肩胛骨骨折的10%[16]，對于其手術治療，首先明確手術的指征，確定手術入路及固定方式。對于累及肩胛盂的移位明顯肩胛骨骨折具有絕對手術適應證，骨折線直通肩胛盂的骨折，骨折類型相對簡單，固定相對容易[17]。如果肩胛盂部分骨折粉碎，則固定較為困難。本組患者全部采用經典的后方Judet入路，可以充分顯露肩胛體、肩胛頸及肩胛盂后方，更大的優點是置入空心釘角度不同，可以有效避免軟組織、肌肉的阻擋，尤其對肌肉發達和肥胖患者。對于經肩胛盂的肩胛骨骨折，如果肩胛盂部分骨折類型相對簡單，在復位肩胛骨體部及頸部骨折線后，肩胛盂部分骨折通常會自動復位。如果肩胛盂骨折粉碎，需要首先復位肩胛盂，確保肩胛盂關節面光滑平整，使用空心螺釘給予固定?？傮w原則是在不過度牽拉皮瓣、充分顯露肩胛盂的情況下，以導針臨時固定骨折斷端，2枚空心釘在肩胛盂下固定肩胛盂部分骨折，重建接骨板保護性固定體部骨折，可以有效避免因過度牽拉皮瓣而損傷肩胛上神經、旋肩胛血管及腋神經的可能，也避免了因反復塑形接骨板造成骨折復位不佳，手術時間延長，出血量增加。本組患者應用重建接骨板結合空心螺釘治療經肩胛盂的肩胛骨骨折未出現神經、血管損傷，骨折均達到解剖復位。使用空心釘固定肩胛盂時注意進釘方向，一方面要有效固定骨折，另一方面要避免螺釘穿出關節面。

肩胛骨骨折在進行有效固定后，術后康復同樣重要。本組出現1例肩關節僵硬，考慮與患者同時存在顱腦損傷、術前準備時間偏長、早期功能鍛煉不重視等因素有關。因此，肩胛骨骨折無論是手術治療還是非手術治療，為有效避免肩關節周圍粘連和肩關節僵硬，均應嚴格按照康復計劃進行康復訓練[18]。

重建接骨板結合空心螺釘治療經肩胛盂的肩胛骨骨折，可以有效復位骨折，達到牢靠固定，利于肩關節早期功能鍛煉，療效肯定。但由于本組樣本量較小，結果可能存在選擇性偏倚，尚需大樣本多中心的進一步研究。