單邊外固定架聯合皮膚彈性牽張術治療脛腓骨GustiloⅢA型骨折的效果

胡興峰,季 亮,李青松

(貴陽市第四人民醫院創傷骨科，貴陽 550001)

脛腓骨開放性骨折是創傷骨科常見的損傷，其中GustiloⅢA型骨折一般由于創面皮膚缺損無法直接縫合，肌腱、骨等組織外露，常需要行各種游離皮瓣、帶蒂皮瓣或植皮等手術修復，這些方式存在創傷較大、供區損傷、修復區域感覺功能障礙等弊端，大多皮瓣修復后局部臃腫等影響患肢功能。筆者回顧性分析貴陽市第四人民醫院創傷骨科2017年3月—2019年12月應用單邊外固定架聯合皮膚彈性牽張術治療脛腓骨GustiloⅢA型骨折，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料納入標準：(1)脛腓骨骨折按Gustilo分型為ⅢA型骨折； (2)自愿選擇并接受單邊外固定架聯合皮膚彈性牽張術治療。排除標準：(1)多發傷合并其他臟器嚴重損傷需要手術治療； (2)不能有效定期隨訪或者不能配合治療。

本組16例脛腓骨開放性骨折患者，男性13例，女性3例； 年齡34～59歲，平均42.2歲。致傷原因：道路交通傷10例，重物壓砸傷5例，高處墜落傷1例； 按Gustilo分型均為ⅢA型骨折，皮膚缺損面積3.0cm×7.0cm～6.0cm×20.0cm。術中16例患者脛骨骨折均急診行單邊外固定架固定，其中單純脛骨干骨折5例； 10例合并腓骨骨折患者中3例中下段骨折二期行鋼板固定，7例為腓骨中上段骨折，未作處理； 另1例合并內踝骨折，一期行內踝2枚空心釘固定。16例患者中9例一期安放乳膠管牽張裝置，3～5d開始逐步牽引閉合傷口；另7例先行VSD敷料覆蓋，5～7d二次創面清創后安裝彈性皮膚牽張閉合創面。本研究已經通過醫院醫學倫理委員會批準，患者對治療均充分理解并簽署知情同意書。

2手術方法根據患者創傷情況，選擇腰硬聯合麻醉或全身麻醉。麻醉生效后，先行創面及骨端徹底清創，清理壞死組織及皮緣，將脛骨骨折復位后C臂機透視下確認脛骨力線滿意，先于脛骨結節下約1cm附近平行關節面穿入1枚直徑4.0mm外固定架固定針，再于遠折端平行關節面穿入第2枚直徑4.0mm固定針，2枚固定針需確認同平面，安裝外固定架，再次C臂機透視確認脛骨力線和單邊外固定架基本平行，于近折端距離骨折端約5cm處穿入第3枚固定針，之后依據外固定架設計固定針距離依次固定，一般近折端兩組5～6枚，遠折端3枚即可； 創面徹底清創后，從創面一端距離皮緣約1cm處，使用皮釘固定6F乳膠管尾端，2枚皮釘一組，依次兩側皮緣交叉固定乳膠管直至創面另一端，盡量使乳膠管保持松弛，不需要太大張力，檢查乳膠管可以在皮釘下滑動良好即可，創面止血徹底，無菌紗布覆蓋，創面組織損傷重者首次VSD海綿材料負壓吸引，5～7d行二次清創術，進一步清理創面壞死組織及皮膚后按上述方法安放彈性皮膚牽張裝置，本組有3例患者二次清創同時腓骨行鋼板內固定。

3術后處理術后臥床，常規使用廣譜或根據藥敏結果使用抗生素抗感染等對癥治療，局部創面每日或隔日換藥1次，保持創面敷料干燥，根據創面皮膚腫脹情況開始持續逐步收縮乳膠管拉攏皮緣，每次牽拉1～1.5cm，每日1次或分2次進行，以乳膠管稍有張力為宜，直至兩側皮緣對合并有重疊時停止牽拉，可以直接縫合或等待自行愈合，創面對合患者即可早期下床活動。

4結果本組16例患者5例自行愈合，11例皮緣拉攏后二期縫合，創面均得到有效閉合。術后隨訪6～18個月，平均14.5個月，骨折均達臨床骨性愈合，平均愈合時間為(4.6±1.9)個月，創面未出現二次裂開等情況，傷口呈線性愈合，瘢痕較軟，有感覺功能。典型病例見圖1。

討 論

脛腓骨GustiloⅢA型骨折一般為高能量創傷，軟組織損傷廣泛，針對這類骨折目前外固定架仍是主要的治療手段[1]，單邊外固定架具有操作簡便、穩定性高及創傷小等優點，可避免對骨折端軟組織破壞，有助于保護骨膜及骨折端血運，降低骨折不愈合風險[2]。外固定架固定針直徑為4.0mm，穩定性好，早期可下地活動，本組病例均采用單邊外固定架治療，未出現骨不愈合或延遲愈合病例發生。對于脛腓骨GustiloⅢA型骨折雖骨折端尚有適當的軟組織覆蓋，但往往由于皮膚組織缺損、腫脹等無法一期閉合，常需要植皮或局部轉移、游離皮瓣等修復[3]，皮瓣手術技術要求高、創傷大、供區損傷、臃腫影響功能及外觀、局部感覺功能差，應用除了需具備技術條件外，還受患者自身條件影響，所以應用受到一定限制。

圖1 患者男性，37歲，道路交通傷致右脛骨開放性骨折，Gustilo分型ⅢA型，伴內踝閉合性骨折，術中行脛骨骨折復位單邊外固定架固定，內踝行空心釘固定，清創后小腿形成6.0cm×18.0cm皮膚組織缺損，一期安放皮膚彈性牽引裝置，同時予以跖骨牽引預防足下垂，術后輔助敏感抗生素抗感染治療，第3天局部皮緣腫脹減輕后開始逐步牽拉皮膚彈性牽引裝置，1次/d，1cm/次，創面每日生理鹽水沖洗后干紗布覆蓋，1周皮緣靠攏，局部麻醉下清創縫合，創面愈合良好，術后10個月隨訪骨折端骨性愈合，拆除外固定架，18個月隨訪外觀及功能良好。a.術前外觀； b.術中外固定架及皮膚牽張； c.術后1周X線片； d.逐步牽張至創面閉合； e、f.術后18個月隨訪外觀及X線片

皮膚牽張術(skin stretching technique)最早是在1976年由Barrer等[4]開始應用，并取得較好的療效，后經許多學者應用和不斷改良，形成目前數十種皮膚牽張裝置[5]，皮膚具有的固有彈性、機械伸展性、生物伸展性是此術式的理論基礎，因此，皮膚組織可借助機械外力牽拉作用獲得伸展而覆蓋關閉創面[6]。筆者科室在皮膚牽張術的基本原理基礎上，采用皮釘固定于創面皮緣，以合適規格的醫用乳膠管穿過皮釘，將創面皮膚持續、彈性地牽拉，最終達到閉合創面的目的，稱為皮膚彈性牽張術。該方法有以下優勢：(1)取材簡單，容易操作，基層醫療機構即可開展； (2)手術耗時短，風險低，花費低，閉合的創面呈線性愈合，閉合后的創面和原組織外觀無異，屬于源組織修復，因此不會影響感覺功能； (3)皮膚是在持續彈性牽引下緩慢閉合，沒有供區損傷，患者適應性好，無需特殊手術器械。本組病例通過本方法創面均得到有效閉合，患者滿意度較高。

綜上所述，脛腓骨Gustilo ⅢA型骨折患者在嚴格徹底清創后，采用單邊外固定架聯合皮膚彈性牽張術治療，外固定穩定，有利于骨折愈合，創面閉合方法操作簡單，無皮瓣手術供區損傷，有效減少患者二次創傷，療效滿意。