肱骨近端粉碎性骨折切開復位異體腓骨支撐鎖定鋼板固定術后感染1例

陳善創，黃永銓，劉子桃，劉啟宇，江 濤

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院大學城骨科，廣州 510006)

肱骨近端粉碎性骨折切開復位異體腓骨支撐鎖定鋼板螺釘內固定術是近年研究熱點之一，關于該術式術后感染的報道較少。廣州中醫藥大學第二附屬醫院大學城骨科2019年收治1例肱骨近端粉碎性骨折行切開復位異體腓骨支撐鎖定鋼板內固定術后感染患者，后期行清創后載萬古霉素硫酸鈣填塞，獲得良好療效。

臨床資料

患者男性，45歲，因“跌倒致右肩部疼痛，活動受限17h”于2019年6月25日收入院，既往強直性脊柱炎病史，青霉素過敏史。診斷為肱骨近端粉碎性骨折。于6月27日行肱骨近端骨折切開復位+異體腓骨支撐+鎖定鋼板(PHILOS鋼板，DePuy Synthes公司)螺釘內固定術。術后復查X線片示內固定良好(圖1a、b)。術后2周，局部傷口出現淡黃色滲液，無發熱惡寒等癥狀，取分泌物送培養為陰性，予定期換藥、口服克林霉素對癥處理，傷口滲液反復。7月18日入院，查白細胞(WBC):9.88×109/L,血沉(ESR):46mm/L,超敏C-反應蛋白(HsCRP):15mg/L，降鈣素原<0.02ng/mL。仍考慮感染可能，于入院當天予切開探查，沿竇口分離至鋼板，反復清創后縫合，留置引流管。術中取分泌物及術區多個標本送培養，結果示：貪婪丙酸桿菌。抗生素予改為左氧氟沙星靜脈給藥，3周后改為口服乳酸左氧氟沙星片0.2g，每天2次，傷口仍反復滲液形成竇口(圖1c)。經與患者溝通后，予定期換藥為主，指導患者行右肩關節功能鍛煉。術后6個月復查影像學示骨折愈合(圖1d～f)，于12月24日行手術拆除鋼板，術中見竇道與鋼板相通，鋼板及髓腔內大量壞死組織及膿性分泌物，肱骨近端骨折愈合良好，反復清創,于原放置鋼板處予鑿開10cm×1cm大小的骨槽(圖1g)，髓腔內大量壞死組織及膿性分泌物，診斷考慮慢性骨髓炎，予取出異體腓骨，見異體腓骨大部分吸收(圖1h)，反復清創刮除死骨、壞死組織后，大量生理鹽水、過氧化氫、安多福反復沖洗后再次生理鹽水。予植入載抗生素硫酸鈣[萬古霉素和硫酸鈣(美國Wright公司)按每5mL硫酸鈣加1g萬古霉素的比例調勻混合，專用模具制成黃豆大小的顆粒狀物]，見缺損處填充良好，放置引流后關閉術口。術中取不同位置5個標本送培養，其中4個標本培養仍為貪婪丙酸桿菌。術后繼續靜脈應用抗生素3周后改口服抗生素2個月，術后復查X線片示硫酸鈣充盈良好(圖1i)，繼續指導患者行肩關節功能鍛煉。經隨訪，患者術后未再出現腫脹滲出。術后1個月X線片可見硫酸鈣部分吸收，末次隨訪為術后3個月，骨折愈合良好，硫酸鈣已吸收,術口愈合良好(圖1j～l)，ESR、HsCRP、降鈣素原、血鈣正常，肩關節功能恢復可，肩關節Constant-Murley評分82分。

討 論

本例患者肱骨近端骨折，Neer分型為兩部分骨折，內收移位，內側支撐不足，故選擇應用異體腓骨支撐鎖定鋼板固定術式。目前的研究未發現該術式術后發生顯著感染，少量文獻報道應用同種異體腓骨可能產生免疫排異[1]。部分合并傷口感染[2-3]，一般通過換藥及應用抗生素即可愈合。本例患者證實為貪婪丙酸桿菌感染。

Masquelet技術治療骨感染療效被很多學者認可[4-5]。而肱骨近端骨折術后早期感染，骨折未愈合，若拆除內固定，則骨折易出現移位，目前暫無令人滿意的跨肩關節外固定架，予夾板/石膏/懸吊制動非手術治療易出現患者痛苦較大、肩關節粘連、感染難以控制、局部骨質疏松等并發癥。所以筆者在處理本患者早期感染時采取較保守的清創，而未拆除內固定。

能否徹底清除感染及壞死組織是骨髓炎手術能否取得成功的關鍵。筆者認為，術前的影像學檢查對于術中清創只能作為參考，術中需根據經驗將膿液、缺血壞死的軟組織或死骨清除，對于釘道、涉及的髓腔也要徹底清創。然而，單純清創難以將細菌清除徹底，且清創后局部易遺留空腔，故清創后，局部需予載抗生素的材料填塞，使抗生素緩慢釋放，所用的材料與天然骨性能相似且不需二次手術取出成為人們關注的焦點。硫酸鈣具有以上優點而被越來越多地應用于骨髓炎或骨缺損的治療。萬古霉素能有效殺滅革蘭陽性菌，是治療開放性傷口和深部感染的常用藥[6]。

本例患者肱骨近端骨折術后出現貪婪丙酸桿菌感染，早期予換藥等對癥處理，繼續指導肩關節功能鍛煉，待骨折愈合后，再予拆除內固定裝置，反復清創后予載萬古霉素硫酸鈣植入，最終獲得肱骨近端骨性愈合及良好的肩關節功能。本病例臨床上較少見，且隨訪時間較短，仍需要更大的樣本量和更長期的隨訪觀察以明確療效。

圖1 a.術前X線片示肱骨近端粉碎性骨折； b.術后X線片示骨折對位良好； c.術后2周起出現反復滲液，形成竇道;d～f.術后6個月X線片及CT示骨折愈合良好； g.術中開骨槽;h.術中取出異體腓骨見大部分吸收;i.術后X線片見硫酸鈣充盈良好； j.術后1個月X線片示硫酸鈣部分吸收； k.術后3個月X線片示硫酸鈣全部吸收； l.術后3個月術口外觀