腦出血患者的預后與其合并腦小血管病嚴重程度的相關性研究

趙日光，趙 琨，雷 東，趙 娜，蘇紅軍

（天津市寶坻區人民醫院，天津 301800）

腦小血管病是一種常見的慢性腦血管疾病。此病主要累及腦動脈深穿支、小靜脈及毛細血管等腦小血管，嚴重時會引起血管壁損傷、微小動脈瘤形成或血管內淀粉樣物質沉淀，導致局部腦小血管發生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出及微出血，還可破壞深穿支動脈引起自發性顱內出血[1]。臨床上多通過進行頭顱CT 檢查觀察腦白質稀疏和腦萎縮的程度來評估腦小血管病的嚴重程度。唐若楠、韓倩等[2-3]研究指出，腦白質稀疏的程度是臨床上評估腦小血管病嚴重程度最常用的指標，腦白質稀疏的程度會隨著人年齡的增長和血壓的升高而逐步加重。有報道稱，不同程度的腦小血管病與缺血性腦出血（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血）患者的預后具有一定相關性。目前的諸多研究顯示，腦小血管病可影響腦卒中患者神經功能的重塑，阻礙其神經網絡的重建[4-5]。已有研究證實，缺血性腦卒中患者腦白質稀疏的程度與其神經功能恢復的情況具有一定的相關性[6]。但關于出血性腦卒中患者腦白質稀疏的程度與其神經功能恢復情況相關性的研究較少[7]。本文主要是研究腦出血患者的預后與其合并腦小血管病嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2016 年1 月至2019 年7 月期間天津市寶坻區人民醫院收治的235 例腦出血合并腦小血管病患者作為研究對象。其病情均符合腦出血（自發性腦出血）合并腦小血管病的診斷標準，均經影像學檢查得到確診，且其病歷資料均完整。其中，排除年齡＜18 歲、存在腦血管畸形、腦動脈瘤、顱內腫瘤性出血、腦室出血或嚴重腦積水的患者，排除腦梗死后并發腦出血、由藥物和血管炎引起的腦出血、出現大腦中線結構移位、病歷資料缺失或隨訪脫落的患者。將其中59 例預后良好（即神經功能恢復良好）患者設為對照組，將其中176 例預后不良（即神經功能恢復不良）患者設為觀察組。

1.2 腦出血患者神經功能恢復情況的判定標準

采用改良Rankin 量表（mRS）評估本研究中腦出血患者神經功能的恢復情況。mRS 的評分為0 ～6 分。患者的mRS評分為0 分，表示其無任何癥狀；其mRS 評分為1 分，表示其雖然有一些癥狀但無明顯的功能障礙，能完成所有的日常活動；其mRS 評分為2 分，表示其存在輕度殘疾，不能完成患病前的所有活動，但其不需要他人的幫助，能自己照顧自己；其mRS 評分為3 分，表示其存在中度殘疾，日常生活需要他人幫助，但行走時不需要他人幫助；其mRS評分為4 分，表示其存在重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能生活；其mRS 評分為5 分，表示其存在嚴重殘疾，大小便失禁，需要長期臥床及接受持續性護理；其mRS評分為6 分，表示其死亡。出院時患者的mRS 評分為0 ～2分，表示其神經功能恢復良好；出院時其mRS 評分為3 ～5分，表示其神經功能恢復良好。出院后3 個月患者mRS 評分的差值為0 或正值，表示其神經功能恢復良好；出院后3個月患者mRS 評分的差值為負值，表示其神經功能恢復不良。mRS 評分的差值=（出院時的mRS 評分- 出院后3 個月mRS 評分的差值）。

1.3 腦小血管病嚴重程度的判定標準

通過進行頭顱CT 檢查觀察腦白質稀疏和腦萎縮的程度來評估本研究中患者腦小血管病的嚴重程度[8]。對患者進行CT 檢查后，用計算機輔助定量分析技術對CT 圖像和數據進行分析，評估患者腦出血對側大腦半球側腦室周圍白質稀疏的程度，并根據評估結果將其腦白質稀疏的程度分為0 級～4 級。0 級：患者的腦白質正常，無稀疏。1 級：患者的腦白質稀疏僅局限于一側側腦室周圍。2 級：患者的腦白質稀疏從一側側腦室周圍擴展到皮層下。3 級：患者的腦白質稀疏局限于兩側側腦室周圍。4 級：患者的腦白質稀疏從兩側側腦室周圍擴展到皮層下。對患者進行CT 檢查，通過觀察其腦出血對側大腦半球額葉、顳葉、頂葉和枕葉的萎縮情況評估其腦萎縮的程度，每個腦葉區無萎縮記0 分，有萎縮記1 分。根據各腦葉萎縮的情況將其腦萎縮的程度分為0 級～4 級。0 級：患者上述四個腦葉均未發生萎縮。1 級：患者上述四個腦葉中有一個腦葉發生萎縮。2 級：患者上述四個腦葉中有兩個腦葉發生萎縮。3 級：患者上述四個腦葉中有三個腦葉發生萎縮。4 級：患者上述四個腦葉全部發生萎縮。

1.4 研究方法

對兩組患者的病歷資料進行對比分析，總結其預后（即神經功能恢復的情況）與其合并腦小血管病嚴重程度的相關性。患者的病歷資料包括其性別、年齡、入院時的血壓（包括收縮壓和舒張壓）、入院時格拉斯哥昏迷評分法（GCS）的評分、腦出血的部位、血腫的體積、住院的時間、既往是否服用過抗血小板聚集藥物、是否合并有高血壓、糖尿病或阿爾茨海默病、有無腦卒中病史、是否吸煙和飲酒及其腦白質稀疏分級和腦萎縮分級。對相關資料進行Logistic回歸分析，總結腦出血患者的預后與其合并腦小血管病嚴重程度的相關性。

1.5 統計學方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2 檢驗。對計量資料進行正態性檢驗，若檢驗結果符合正態分布，用均數± 標準差（±s）表示，用t 檢驗；若檢驗結果不符合正態分布，用中位數（四分位數間距）表示，用t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床指標的比較

與對照組患者相比，觀察組患者的年齡和血腫的體積均更大，其入院時的GCS 評分更低，其住院的時間更長，其中合并有高血壓、糖尿病及阿爾茨海默病、有腦卒中病史、基底節區出血、腦白質稀疏分級為1 級、3 級和4 級及腦萎縮分級為3 級和4 級患者的占比均更高，其中發病前mRS評分≤2 分患者的占比更低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組患者中男性患者、吸煙患者、飲酒患者及既往服用過抗血小板聚集藥物患者的占比相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組患者的收縮壓及舒張壓相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表1。

2.2 出院時腦出血患者的預后與其合并腦小血管病嚴重程度的相關性

在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型，以出院時神經功能恢復不良（即mRS 評分的差值為負值）為因變量，以腦小血管病的嚴重程度（即腦白質稀疏分級和腦萎縮分級）為自變量進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，腦出血患者腦白質稀疏分級為1 級（OR 為1.54，95%CI 為1.19 ～2.13，P 值為0.003）、3 級（OR 為1.46，95%CI 為1.06 ～1.93，P 值為0.037）、4 級（OR 為1.76，95%CI 為1.25 ～2.83，P 值為0.003）及腦萎縮分級為4 級（OR 為2.35，95%CI 為1.39 ～3.56，P 值為0.018）與其出院時神經功能恢復不良呈獨立相關。詳見表2。

表1 兩組患者各項臨床指標的比較

表2 出院時腦出血患者的預后與其合并腦小血管病嚴重程度的相關性

2.3 出院3 個月后腦出血患者的預后與其合并腦小血管病嚴重程度的相關性

在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型，以出院3個月后神經功能恢復不良（即mRS 評分的差值為負值）為因變量，以腦小血管病的嚴重程度（即腦白質稀疏分級和腦萎縮分級）為自變量進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，腦出血患者腦萎縮為4 級〔β 值為（-0.26±0.126），P 值為0.032〕與其出院3 個月后神經功能恢復不良呈獨立相關。

3 討論

腦出血與腦小血管病存在共同的病因，二者常同時發生。本研究的結果顯示，與對照組患者相比，觀察組患者中腦白質稀疏分級為1 級、3 級和4 級患者的占比及腦萎縮分級為3 級和4 級患者的占比均更高，P ＜0.05。這說明，腦出血患者合并有中重度的腦白質稀疏和腦萎縮（即中重度腦小血管病）可能導致其預后不良。臨床研究發現，腦神經網絡重建是腦卒中患者神經功能得以恢復的機制之一，而腦小血管病所導致的腦白質稀疏可能會阻止神經網絡的重建，該機制可能是導致腦卒中患者預后不良的主要原因之一[9]。雖然本研究的結果顯示腦白質稀疏分級為1 級、3級和4 級與腦出血患者出院3 個月后神經功能恢復不良未呈獨立相關（究其原因可能是腦出血患者腦白質稀疏的病理生理改變早于其大腦的影像學改變，在其腦CT 圖像上未發現白質稀疏的腦區亦存在腦小血管病），但在調整患者的年齡因素后可知，腦出血患者腦白質稀疏的程度與其預后呈獨立相關。腦出血患者腦白質稀疏的程度可反映其大腦的易損性。有報道稱，用腦白質稀疏的程度聯合年齡、發病期間的神經功能評分、腦血腫的程度能較為準確地評估腦出血患者的遠期預后[10]。腦萎縮的程度并不是評估腦小血管病的核心指標[2]。但臨床上認為，腦萎縮是腦小血管病所致腦白質損傷的表現，故臨床上常用腦萎縮作為評價腦小血管病進展的指標。關于腦白質稀疏嚴重會對卒腦中患者的預后造成不良影響，已有相關的報道。但腦萎縮和腦卒中患者預后的關系尚存在一些爭論。一些研究認為，輕度腦萎縮可能為腦卒中患者顱內容積的代償提供更大空間，有利于減輕其腦血腫占位效應所導致的腦損傷，減輕其腦血腫和腦水腫對腦白質纖維束的破壞，有助于預防其顱內壓升高，降低其腦疝的發生率[11]。但也有研究認為，嚴重的腦萎縮（4 級腦萎縮）會導致腦卒中患者預后不良。這說明，腦卒中患者發生腦萎縮雖然能在一定程度上起到保護其神經功能的作用，但嚴重腦萎縮所導致的神經功能退化會抵消腦萎縮為顱內壓代償所產生的保護作用。

本研究存在一些局限，如采用mRS 僅能粗略地評估腦出血患者的神經功能，而采用更為精細的神經功能評定量表對患者進行評估的結果可能更為準確；通過進行CT 檢查來評估腦白質稀疏和腦萎縮的程度可能將其他疾病引起的腦白質稀疏、腦萎縮錯誤地納入進來，通過更為先進的影像學智能評估系統可能更適合研究腦小血管病是如何影響腦卒中患者腦功能重塑及神經網絡重建的[12-13]；本研究只在2 個時間節點對患者的神經功能進行評估，不排除其在發病3 個月后神經功能仍會改善；患者在入組時可能存在病例選擇偏倚的情況，入組時排除了嚴重腦積水患者和腦中線移位患者，因此本結果并不適用于嚴重腦出血患者。

綜上所述，腦出血患者的預后與其合并腦小血管病的嚴重程度呈獨立相關。