對骨質疏松性股骨轉子間骨折患者實施PFNA內固定術中進行擴髓操作對其失血量的影響

賈士軍

（太原市第二人民醫院骨科，山西 太原 030002）

大部分老年人存在骨質疏松的情況，導致其骨折的發生率較高。股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折類型。臨床上對老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者進行保守治療的效果并不理想[1]。隨著微創技術的發展，PFNA 內固定術被廣泛用于臨床治療中。有研究資料顯示，對老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者進行PFNA 內固定術的效果很好。但術后患者常發生貧血的癥狀[2]。有學者認為，接受PFNA內固定術后的患者發生貧血可能與其存在隱性失血的情況有關。有研究資料顯示，對老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者進行PFNA 內固定術中進行擴髓操作可增加其隱性失血量[3]。在本次研究中，筆者主要探討對骨質疏松性股骨轉子間骨折患者實施PFNA 內固定術的過程中進行擴髓操作對其失血量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象是2018 年3 月至2019 年3 月期間在太原市第二人民醫院接受PFNA 內固定術的82 例老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者。其納入標準為：1）其本人及其家屬對本次研究知情，并簽署了知情同意書。2）術前各項凝血指標均正常。3）均為年齡＞65 歲的老年人。4）其病情經各項檢查被確診為骨質疏松性股骨轉子間骨折。其排除標準為：1）在圍手術期接受過輸血治療。2）術后使用過止血藥。根據是否對這些患者的股骨髓腔進行擴髓操作，將其分為A 組（n=42）和B 組（n=40）。在A 組患者中，有男22 例，女20 例；其平均年齡為（76.1±6.3）歲；其平均身高為（158.4±7.4）cm；其平均體重為（57.8±5.6）kg；其術前血紅蛋白的平均水平為（105.1±7.2）g/L。在B 組患者中，有男21 例，女19 例；其平均年齡為（78.6±6.6）歲；其平均身高為（159.0±7.6）cm；其平均體重為（58.1±2.8）kg；其術前血紅蛋白的水平為（106±7）g/L。本研究經過太原市第二人民醫院醫學倫理委員會的批準。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

在術前，對兩組患者均實施血常規、凝血功能等檢查。對兩組患者中有基礎疾病的患者進行積極的治療，將其血糖及血壓的水平維持在正常的范圍內。根據兩組患者的實際情況對其實施補液。對兩組患者均實施PFNA 內固定術，方法為：協助患者取平臥位，對其實施全身麻醉。對患者的患肢進行牽引復位。在C 型臂X 線機的透視下確認患者骨折部位復位良好后，對其施術部位實施常規消毒。在患者股骨大轉子頂點上縱向做一個長約4 ～6 cm 的切口，依次切開其皮膚、皮下組織、臀肌筋膜，鈍性分離臀中肌。為復位效果欠佳的患者做切口時可將切口延長，然后在C 型臂X 線機的透視下對其骨折部位進行再次復位。在患者大轉子頂點的偏外側做一個進釘點，并確認進釘點在大轉子的前三分之一處。將導向針經進釘點插進髓腔，延著導向針用開口器將患者的股骨皮質及髓腔打開。然后，對A 組患者的股骨髓腔實施擴髓操作，方法為：在套筒保護下使用軟鉆對患者的股骨髓腔進行擴髓操作，然后選取合適的PFNA 主釘插入其股骨髓腔。對B 組患者的股骨髓腔未實施擴髓操作，方法為：為患者選取合適的PFNA 主釘，然后將PFNA 主釘插入其股骨髓腔。然后，對兩組患者均進行以下操作。經C 型臂X 線機的透視下確定PFNA主釘插入的深度。安裝好130°瞄準臂及鉆頭套筒，將鉆頭套筒與患者股骨的外側壁貼在一起，將瞄準臂向前傾斜15°，將導針放到其股骨頸的中軸線處。使用空心鉆對患者股骨頸的中軸線處進行鉆孔，打入螺旋刀刃，確保尖頂距（TAD）＜25 mm。在瞄準器的引導下，用鎖定螺釘固定螺旋刀片，然后將螺釘的尾帽擰入。對患者的手術切口進行沖洗及逐層縫合，使用無菌敷料對其切口進行加壓包扎。術后，在12 h 內夾閉患者的負壓引流管，開啟引流瓶。若患者的引流量＜30 ml/24 h，拔除其引流管。在術后的第1 d、第3 d 及第7 d，對患者實施血常規檢查，記錄其引流量。在術后24 h 內對患者實施預防性抗凝治療。在術后48 h 內為患者使用抗生素進行抗感染治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術中的出血量、圍手術期的隱性失血量、總的失血量及術后的引流量。隱性失血量=總紅細胞丟失量/術前紅細胞壓積- 顯性失血量。總紅細胞丟失量= 術前血容量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)。總的失血量=術中的出血量+術后的出血量+隱性失血量。

1.4 統計學分析

對本次研究中的數據均采用SPSS 19.0 統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

A 組患者術中的出血量、術后的引流量、圍手術期的隱性失血量、總的失血量均多于B 組患者，P ＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者失血的情況（ml，±s ）

表2 兩組患者失血的情況（ml，±s ）

分組 例數 術中的出血量 術后的引流量 圍手術期的隱性失血量 總的失血量A 組 42 159.7±7.8 69.5±6 893.2±47.9 1122.4±61.7 B 組 40 139.6±7.3 18.6±2.9 533.0±25.6 691.2±35.8 t 值 8.414 34.157 29.659 27.033 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

對老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者進行PFNA 內固定術具有其身體損傷小、術中出血量少、骨折部位固定的效果好等優點。但接受此類手術后的患者可發生隱性失血，進而可使其發生貧血[4]。目前，此類隱性失血的發生原因尚不清楚。筆者分析，可能導致接受PFNA 內固定術后的患者發生隱性失血的原因可能有：1) 術中對患者的股骨髓腔進行擴髓操作，可導致其髓內壓降低，進而可導致其壓迫性止血因素消失。2）對患者的股骨髓腔進行擴髓操作可使其發生髓內出血。3）為患者閉合復位患肢時需要多次移動骨折端，導致其出血量增加。4）因患者的手術切口較小，可出現為其止血不徹底的情況。5）在患者發病的早期對其進行手術會破壞其正常的凝血機制。6）為患者使用抗凝藥物進行治療，可導致其出血量增加。7）患者患有消化道應激性潰瘍，可導致其發生慢性出血。與青壯年人相比，老年人的骨髓腔比較寬大。因此，可以較為容易地將PFNA主釘插入老年人的股骨髓腔中。因此，在術前應仔細評估老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者股骨髓腔的情況，若其股骨髓腔較大，在術中盡量不對其股骨髓腔進行擴髓操作。若此類患者的股骨髓腔較小需要接受擴髓操作時，應做好相應的準備措施，盡量減少其出血量。本次研究的結果顯示，A 組患者術中的出血量、術后的引流量、圍手術期的隱性失血量、總的失血量均多于B 組患者，P ＜0.05。

綜上所述，對骨質疏松性股骨轉子間骨折患者實施PFNA 內固定術中進行擴髓操作可增加其圍手術期的出血量。