全科醫學臨床診療思維研究
——小兒發熱伴皮疹

潘珊珊，王靜

發熱伴皮疹是小兒常見的就醫原因，有研究表明發熱伴皮疹最主要的病因為各種病原感染，在嬰幼兒中以病毒感染多見，而非感染性疾病以川崎病常見。川崎病是一種兒童急性發熱且伴有皮疹的全身性疾病，該病可導致嚴重的心血管并發癥，是引起兒童后天性心臟病的重要影響因素。其診斷主要以臨床表現為依據，缺乏有效的判斷標準，容易造成誤診從而延誤最佳的治療時機。本病初期誤診率高，較易被誤診為敗血癥、上呼吸道感染、淋巴結炎等［1］。因此，在我國川崎病發病率呈逐年上升趨勢的大背景下，及時正確地識別川崎病，對于全科醫生來說顯得尤為重要。本文介紹全科醫生對發熱伴皮疹患兒的診治經過及與患兒家屬的溝通交流過程，探討發熱伴皮疹患兒的全科醫學臨床診療思路，從而展現了全科醫學以人為中心和以家庭為單位的全科醫療服務［2］。

1 病例簡介

患兒，男，4 歲，發熱4 d 余，上午10 點由母親抱來就診。整理患兒發病過程和就醫情況如下：第1 天：患兒突然出現高熱，體溫最高39.9 ℃。實驗室檢查結果：白細胞計數15×109/L，中性粒細胞比例76.0%，血紅蛋白134 g/L，血小板計數412×109/L，C 反應蛋白（CRP）39 mg/L，紅細胞沉降率30 mm/1 h?？紤]細菌感染，給予靜脈滴注頭孢類抗生素治療，另口服布洛芬混懸液（美林）退熱。第2 天：患兒仍有高熱，右側頸部發現有腫塊，考慮淋巴結炎，繼續靜脈滴注抗生素治療。第3 天：患兒口服布洛芬混懸液（美林）退熱，效果欠佳，仍高熱，繼續靜脈滴注抗生素治療。靜脈滴注結束后，全身出現猩紅熱樣皮疹，考慮藥物過敏，加用抗過敏藥物（撲爾敏）口服。第4 天：患兒高熱無好轉，頸部腫塊無縮小，復驗實驗室檢查結果：白細胞計數18×109/L，中性粒細胞比例77.7%，血紅蛋白112 g/L，血小板計數450×109/L，CRP 50 mg/L；紅細胞沉降率40 mm/1 h。換用阿奇霉素靜脈滴注，并繼續服用抗過敏藥物。第5 天：患兒體溫和皮疹仍然不退，來到我的診室就診。

2 病例診療過程

2.1 如何構建全科醫學整體性臨床診療思維？

2.1.1 臨床5 問思維法 發熱是指病理性體溫升高，是發熱激活物作用于產致熱原細胞，使其產生和釋放的內生致熱原作用于下丘腦體溫調節中樞，在中樞發熱遞質的介導下使體溫調定點上移而引起的，是疾病進展過程中的重要臨床表現。皮疹是指不同于正常皮膚的皮膚病變，病原體直接侵入皮膚、細菌毒素、自身免疫現象、變態反應等均會引起皮疹。發熱伴皮疹是很多疾病的共同表現，發熱的病因十分復雜多樣，不同疾病的皮疹又有相似性和多形性［3］，要正確診斷此類疾病，需要全科醫生構建整體性的臨床診療思維。現采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5 問思維法，對患兒的病情進行分析（見圖1）。

2.1.2 發熱伴皮疹的全科醫學鑒別思維 發熱伴皮疹的原因很多，常見發熱伴皮疹的疾病可分為5 大類［4］。第一類是病毒和細菌感染性疾病，是兒科最常見的，其中急性出疹性傳染病比例最高，如風疹、麻疹、幼兒急疹、手足口病、傳染性單核細胞增多癥、水痘、猩紅熱等；其次一些非傳染病病原體感染也可導致發熱伴皮疹，如肺炎支原體、金黃色葡萄球菌等。第二類是免疫性疾病，常見的兒科免疫性疾病有風濕熱、川崎病、幼年特發性關節炎等均會有發熱伴皮疹。第三類是變態反應性疾病，如藥物性皮炎、急性蕁麻疹、重型多形紅斑。第四類是惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，發病率較低，但預后差。第五類是某些特殊性皮膚病，如剝脫性皮炎，兒科較少見。在發熱伴皮疹表現的感染性疾病中，有些疾病屬于急危重癥，比如膿毒癥、流行性腦脊髓膜炎等，這些要引起警惕，要及時轉診上級醫院救治。

發熱伴皮疹是兒科中常見的臨床表現，全科醫生作為居民健康的“守門人”，常是此類患兒的第一接診人。對小兒發熱伴皮疹，全科醫生要有清晰的鑒別思維。對于持續高熱不退、精神反應差的患兒，有進展為急危重癥的風險或者已經確認為急危重癥的，需要及時轉診上級醫院。在排除急危重癥的高風險和急危重癥的前提下，要積極地尋找病因，找到導致發熱伴皮疹最可能的疾病。將小兒發熱伴皮疹分為常見疾病和不可忽略的疾病進行鑒別（見圖2）。

2.2 是不是急危重癥疾??？依據是什么？

2.2.1 初步病史 該患兒以發熱4 d 余為主訴，高熱為主，服用退熱藥效果不大。病程第2 天出現頸部淋巴結腫大，靜脈滴注抗生素4 d，實驗室檢查提示感染未得到控制，使用抗生素過程中出現皮疹，更改抗生素及加用抗過敏藥物后，皮疹未消退。

2.2.2 初步觀察 患兒由母親抱入診室，頭一直搭在母親肩上，精神萎靡。

2.2.3 根據病史及初步觀察，考慮有轉為急危重癥的風險。

2.2.4 依據 高熱4 d 余，精神萎靡，靜脈滴注抗生素似乎無效，服用退熱藥效果欠佳。

圖1 發熱伴皮疹臨床5 問思維導圖Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of fever with rash

2.3 最有可能的診斷和診斷依據 什么疾病導致患兒高熱持續不退？血常規提示細菌性感染，已經合理使用抗生素，為什么感染沒有被控制的跡象？考慮藥物過敏導致的皮疹，在更換抗生素及加用抗過敏藥物后，皮疹為何沒有消退？這些問題迫使我們思考：除了細菌感染導致的發熱外，還有別的病因嗎？皮疹真的是過敏引起的嗎？為了找到答案，從全科醫學的角度出發，結合以患者為中心的問診，全面、深度、多角度地了解疾病的發生、發展和結局。

全科醫生：您好！我是潘醫生，請坐，寶寶怎么啦？（開放式提問）

患兒母親：潘醫生，寶寶發燒第5 天了，掛了4 d 鹽水，一點好轉的跡象都沒有，身體還出了好多紅疹子。（患兒母親非常焦慮）

全科醫生：不要著急，寶寶發燒比較常見，我會盡力幫助您的。您先告訴我寶寶發燒有沒有受涼？發燒時最高溫度是多少？有沒有吃過退燒藥？（寬慰患兒母親，讓她覺得醫生會盡力幫助她，同時了解發熱的誘因、程度及服藥情況）

患兒母親：寶寶是突然發燒的，沒有受涼。體溫最高有39.9 ℃，醫生讓我們超過39.0 ℃時給他吃退燒藥。吃完退燒藥后會降到38.0 ℃，但一直在38.0～39.9 ℃徘徊。因為吃退燒藥要隔4 h，所以我就用溫水擦浴給他降溫。

全科醫生：你的退熱處理非常正確。除了發燒，寶寶有沒有咳嗽、拉肚子？（肯定母親的做法，有利于建立良好的醫患關系。鑒別小兒呼吸道、消化道等常見部位的感染性疾?。?/p>

患兒母親：沒有。

全科醫生：跟別的發燒小朋友，特別是發燒并且長疹子的小朋友接觸過嗎？（了解有無常見傳染病的接觸史）

患兒母親：也沒有。潘醫生，我們寶寶發燒時間有點久了，我有些擔心。

全科醫生：我們先了解寶寶具體的生病原因，再進行針對性治療，相信寶寶會好起來的，寶寶這次發燒與以往發燒有什么不同嗎？（寬慰患兒母親，給她以信心，同時了解家長對自身問題的看法，并繼續了解伴隨癥狀）

患兒母親：潘醫生，寶寶這次發燒有點奇怪的，眼睛燒得紅紅的，嘴唇燒的又干又紅，吃東西甚至喝水都說舌頭痛。李醫生說是跟高燒有關系。

全科醫生：好的，我了解了，那我先給寶寶檢查一下，看看到底是什么問題。

查體：體溫38.6 ℃，脈搏115 次/min，呼吸28 次/min；神清，精神萎靡；軀干和大腿內側可見猩紅熱樣皮疹，部分融合成片狀；右側頸部可及腫大淋巴結，3 cm×4 cm 大小，局部無紅腫；雙眼結膜充血，鞏膜無黃染；咽及口腔黏膜彌漫性充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，唇紅且皸裂，楊梅舌；雙肺呼吸音粗，無干濕啰音；心音中等，律齊，未聞及明顯的雜音；腹平軟，全腹無明顯壓痛，肝脾肋下未及；四肢關節無壓痛、畸形，手足無皰疹，指（趾）末端發紅、硬腫，末端無脫皮；神經系統檢查無殊。

全科醫生：目前懷疑寶寶得了川崎病，您了解川崎病嗎？（了解家長對疾病的認知）

患兒母親：川崎病？還是第一次聽說，醫生，嚴重嗎？

全科醫生：川崎病是一種病因未明的非特異性免疫性的全身血管炎病變，可能會引起心臟冠狀動脈擴張，可以表現為發熱、頸淋巴結腫大、皮疹、手足硬腫、球結膜充血、口唇干紅皸裂、楊梅舌等，你之前說的眼睛紅、嘴唇干紅、舌頭痛都是這個病的表現。（讓患兒母親大概了解川崎?。?/p>

患兒母親：會影響心臟啊，那是不是很嚴重？（患兒母親再次焦慮）

圖2 發熱伴皮疹鑒別思維導圖Figure 2 Mind map for differential diagnosis of fever with rash

全科醫生：不要太擔心，大部分的川崎病患兒經過積極治療，預后良好。我把寶寶轉診到上級醫院心血管內科進一步診治。我會和上級醫生取得聯系，關注寶寶的病情，你有什么需要也可以和我聯系。（寬慰患兒母親，讓家長了解疾病的預后，并表示會繼續提供幫助）

患兒母親：好的，潘醫生，太謝謝您了。

最可能的診斷：川崎??？

診斷依據：發熱4 d 余；軀干和大腿內側可見猩紅熱樣皮疹、頸部淋巴結腫大、球結膜充血、口腔黏膜充血、唇紅且皸裂、楊梅舌、指（趾）末端發紅硬腫；實驗室檢查提示白細胞計數、中性粒細胞比例、CRP 增高，紅細胞沉降率加快；抗生素治療無效。

轉診至上級醫院心血管內科，反饋如下：患兒發熱第5天入院，第6 天給予靜脈注射丙種球蛋白，口服阿司匹林，體溫開始下降。第9 天出現川崎病典型的體征：指（趾）端甲床及皮膚移行處膜狀脫皮，確診為川崎病。住院7 d 出院。

2.4 治療方案和患者管理 川崎病患兒急性期需要在心血管內科住院治療。由于血小板計數會逐漸增高，有血栓形成可能，需要阿司匹林連續服用12 周?？紤]到長期服用阿司匹林的醫囑遵從性不高，出院后需要全科醫生繼續隨訪，采用?？啤啤彝ジ深A模式管理川崎病患兒。

患兒出院后1 周，患兒母親抱著患兒進入診室，看上去憂心忡忡。詢問后得知：母親憂慮阿司匹林的不良反應。因自己的母親長期口服阿司匹林做腦部手術引起大出血死亡（說起此事幾度落淚），患兒母親擔心患兒也會大出血死亡，想給患兒停服阿司匹林。此時，我只做一位認真的傾聽者，了解患兒母親的想法和擔心。在她流淚時，適時遞上紙巾，并給予安慰。待她情緒恢復后，耐心地向她解釋，患兒口服的阿司匹林劑量是在安全范圍內的，只要嚴密觀察不良反應，定期評估，平時盡量避免外傷，是不會有危險的。聽完解釋，患兒母親放下疑惑，表示會遵從醫囑按時服藥。

3 病例總結

發熱伴皮疹是兒科中常見的就診原因，有近100 多種疾病發熱伴有皮疹，如急性出疹性傳染病、結締組織病、血液病、變態反應性疾病。發熱伴皮疹在非感染性疾病中以川崎病較為常見。全科醫生接診發熱伴皮疹的患兒時，在排除急危重癥疾病的情況下，從常見病、多發病出發，留意一些不可忽視的疾病，合理運用時間工具，努力尋找最可能的疾病。做到在臨床工作中仔細觀察皮疹的形態、分布、與發熱關系以及伴隨癥狀等，結合病史、查體和實驗室檢查綜合分析，鑒別臨床相似的疾病，得出正確的診斷。本案例的幾點啟示：（1）發熱伴淋巴結腫大，血常規提示細菌性感染，應用抗生素后效果欠佳，要考慮到川崎病的可能。（2）小兒發熱性疾病，如果是用藥后出現皮疹，不能簡單歸結為藥物過敏，也要警惕川崎病。（3）眼結膜充血、口唇干紅、口腔黏膜充血、楊梅舌等川崎病面容與急性熱病容有些相似，在詢問病史及查體時注意甄別。

川崎病患兒急性期需要在心血管內科住院治療。由于血小板計數會逐漸增高，有血栓形成可能，所以，出院后仍需要繼續服用阿司匹林并隨訪，導致患兒及家屬的心理負擔重，院外康復治療依從性差，影響療效。全科醫生可以提供出院后追蹤延伸的醫療服務，給予延續性的醫療干預，采用專科—全科—家庭干預模式管理川崎病患兒，根據患兒治療的不同階段制定隨訪計劃，給予醫學檢查、藥物應用、日常保健、心理等方面的指導，同時與心內科醫生保持聯系。兒科學與成人醫學不同點在于需要家長的參與，所以全科醫生不僅需要關注患兒本身疾病，也需要關注患兒及家屬在精神心理層面以及家屬認知上的內在訴求，使其更好地實施居家病情管理與照護。體現全科醫學以人為中心和以家庭為單位的全科醫療服務［2］。

4 知識拓展

川崎病主要發生于5 歲以下兒童，是一種急性中小動脈血管炎綜合征，其病因及發病機制尚不清楚，病變主要累及冠狀動脈，嚴重者可導致冠狀動脈瘤、缺血性心肌病、心肌梗死等，已成為兒童獲得性心臟病的重要原因之一［5］。2017年，美國心臟協會發布的《川崎病的診斷、治療及遠期管理——美國心臟協會對醫療專業人員的科學聲明》［6］中提出：發熱5 d 以上和≥4 項主要臨床特征確診川崎病，同時指出對于＞4項主要臨床特征，尤其是出現手足潮紅、硬腫時，熱程4 d 也可以確診。主要臨床特征包括：（1）雙眼球結膜充血（無滲出物）；（2）口唇及口腔所見：口唇絳紅、皸裂、楊梅舌、口腔黏膜彌漫性充血；（3）皮膚改變：多形性紅斑、皮疹；（4）肢體改變：急性期為手掌、足底及指（趾）端潮紅、硬腫，恢復期為指（趾）端甲床及皮膚移行處膜狀脫皮；（5）非化膿性頸部淋巴結腫大，常為單側，直徑＞1.5 cm。

作者貢獻：潘珊珊負責資料的收集與整理、撰寫論文并對文章負責；王靜負責文章的構思與設計，進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。