識別致命暈厥

車翀

楊杰孚

北京醫院心臟中心主任、主任醫師、北京大學教授、北京大學及協和醫科大學博士研究生導師。擔任中華醫學會心血管病分會常務委員，心力衰竭學組全國組長，中華醫學會心電生理和起搏分會副主任委員，藥物治療組組長，中國醫師學會心血管分會常務委員等職務。擅長心律失常，心臟起搏及電生理，射頻消融治療各類快速性心律失常，心力衰竭的治療。在這些領域有很高的造詣。在植入器械（心臟起搏器、抗心衰起搏及埋藏式除顫器）手術及術后管理等方面積累了很豐富的臨床經驗。

門診時間：周一上午，周四上午

● 血管迷走性暈厥

莫女士今年25歲，自記事起血管迷走性暈厥就一直伴隨著她，她在四五歲的時候就發生過暈倒的情況，但長期以來她一直以為自己僅是睡著了而已，直到高中發生的一次意外事件，才讓她對此產生了懷疑。那時的莫女士正在上高二，每天早上都要參加晨跑，在某一次晨跑之前，她在操場上毫無預兆地出現了頭皮和四肢發麻的情況，瞬間整個人動彈不得，緊接著她便失去了意識。老師和同學急忙將她送到醫院，幾乎做遍了所有檢查卻還是一無所獲。自此之后，莫女士開始注意自己莫名其妙的“昏睡”，她發現自己每隔一年到一年半會發生一次“昏睡”，每次“昏睡”的時間也比較短，只有3～5分鐘。但漸漸地，這種“昏睡”仿佛變得越來越嚴重，莫女士會突然發生昏厥，暈倒前并未感到任何不適;失去意識的時間也越來越長，并且醒來之后在短時間內動彈不得，最夸張的一次她幾乎等了40分鐘才能緩慢地挪動身體。

莫女士對此十分擔心，但她輾轉了多家醫院，做了一遍又一遍檢查，卻被告知沒有查出明顯異常，無法實施治療，這讓莫女士感到詫異和無助。直到去年的一次機緣巧合，莫女士遇見了楊杰孚主任，轉機出現了。起初，楊主任給莫女士做了各種檢查也都沒有發現異常，但是一項特殊的檢查找到了她20多年間歇性暈厥的病因——血管迷走性暈厥。楊主任告訴我們，莫女士所患的血管迷走性暈厥十分特殊，這種疾病在發作的時候往往會突然失去知覺，但是所有的檢查都找不到原因，所有的檢查報告都沒有異常。為了找出莫女士暈厥的原因，楊主任動態監測了其數月以來的心電圖，終于發現在莫女士犯病時心電圖的異常。

從莫女士發生暈厥時的心電圖中可以看見中間的地方是一條直線，直線前后卻都有勻齊的心跳，我們把這個直線叫作停搏，圖中這么長的停搏時間約為3.5秒。人體的正常心率是60到100次每分鐘，那么按照正常的心率計算，3.5秒的時間內至少有3次心跳，也就是說這一次短暫的“暈厥”是因為莫女士的心臟至少停搏了3次。

像莫女士這樣的情況在臨床上并不少見，但是檢查起來卻十分困難。一過性的意識喪失往往沒有任何預兆，具有發作突然、發作時間較短等特點，等到醫院檢查的時候往往已經錯過了異常的心臟電生理活動。

專家告訴我們，暈厥在大部分人的一生中都發生過1～2次，除非是發生了重大疾病，否則多為一過性暈厥，然而即使是一過性暈厥也不可小覷，它很可能就是猝死的元兇。猝死分為心源性和非心源性兩類，非心源性猝死是指患者因心臟以外原因的疾病導致的突然死亡，常見的有肺栓塞、腦出血、急性出血壞死性胰腺炎等，約占全部猝死的25%。發生更多的是心源性猝死，而一過性的暈厥正是心源性猝死的病因之一，我國每年因暈厥而最終猝死的人數高達50～60萬。

血管迷走性暈厥占所有暈厥病人的50%～60%，它的預后總體良好，大多可以自然恢復，但是其造成的繼發性損傷卻令醫生們十分頭痛。血管迷走性暈厥最大的危害性源自于它發作的無規律性和不確定性，我們無法判斷和控制其發作時患者是否正處于危險的環境中，如果發作時患者身處的環境要求其集中精神，例如司機在需要剎車的時候暈倒，又或是行人在斑馬線中間暈倒，那么危險便如影隨形，因環境原因繼發死亡的風險將顯著升高。

楊主任告訴我們，血管迷走性暈厥與我們的神經系統有關，屬于一種神經反射或是神經調節障礙。迷走神經在頸、胸、腹均發出多個分支，支配頸部、胸腔內器官及腹腔內大部分臟器，通過傳導器官和臟器的感覺沖動及控制心肌、平滑肌和腺體活動來調節循環、呼吸、消化三個系統，對維持生命十分關鍵的這些系統影響巨大。當人體迷走神經過度興奮的時候，心率會逐漸減慢，血壓也會慢慢下降，最終導致心臟排血量不足，腦部缺血缺氧從而發生暈厥。

造成迷走神經過度興奮的因素有許多，易激惹、疼痛、恐慌等過度的情緒波動均有可能誘發。比如情緒激動時人們往往會異常憤怒，而過于憤怒的情緒恰恰會刺激迷走神經，使其過度興奮，導致暈厥的發生。同理，恐慌和情緒激動類似，突然受到驚嚇也會引起暈厥。除此之外，疼痛、極度疲勞、長期處于悶熱環境下也是令人意想不到的誘因。楊主任告訴我們，部分先天體質特殊的人會存在一定的神經功能障礙，抽血、扎針等外界刺激都有可能導致其暈倒，暈針就是屬于這種情況，而過度疲勞、長期處于悶熱環境下所帶來的慢性缺氧也會刺激迷走神經，使迷走神經過度興奮，從而誘發這種神經功能障礙。

【專家建議】盡量減少刺激因素，避免過度的情緒波動、外界刺激，以及不要長時間處于悶熱狹小的空間內等都可以有效避免迷走神經過度興奮;如果已經發生了四肢麻木等暈厥前的先兆癥狀，在確診屬于血管迷走性暈厥的情況下，可以立即坐下或躺下休息，一般來說95%的患者休息后不會發生暈厥。

● 心源性暈厥

周老先生今年78歲，兩三年前開始頻繁出現暈厥癥狀，最多的時候一年曾出現過五六次暈厥，去年春夏之交后更是幾乎天天不定時發作，發作時間也很短暫，一般在1～2分鐘后便會恢復意識，一切如常。過于頻繁地暈厥逐漸引起了周老先生的警覺，他主動去醫院進行了動態心電圖檢查，檢查期間原本坐著的周老先生發生了一次尤為嚴重的暈厥，暈厥前他正要起身，過程中他突然感覺天旋地轉，整個人往前一栽便失去了意識。好在動態心電圖捕捉到了這次嚴重暈厥的原因：周老先生暈厥時心電圖有一段長達6秒的直線，也就是說周老先生的心臟停跳了約6秒鐘，情況十分緊急，需要住院治療。

住院后楊主任通過檢查找到了周老先生暈厥的病因──心源性暈厥。

▲ 周老先生犯病時心電圖

心源性暈厥的發病率為20%～30%，預后一般不甚理想，引發猝死的可能性極大。專家告訴我們，我國每年至少有50～60萬人死于心源性暈厥所引發的猝死。

猝死是指急性癥狀發生后即刻或者24小時內發生的意外死亡，基本上90%的猝死與心臟疾病相關，心臟疾病導致的心律失常便十分容易引發心源性暈厥以及猝死。所謂心律失常，通俗的理解是心臟搏動失去了正常的節律性，心跳過快或過慢，或時快時慢，毫無章法，一旦發生房顫、室顫等惡性心律失常便會引起嚴重心臟泵血不足，非常危險，嚴重的甚至會引發心臟停搏。如果心臟停搏的時間再長一點點或者是心臟跳得極快，而這時心臟無法泵血，便會引起嚴重的大腦供血不足，危及生命。

【黃金搶救時間】急性心肌梗死搶救的黃金時間為120分鐘，但心跳停止的黃金搶救時間卻只有4分鐘，一旦心臟停跳超過4分鐘，搶救成功的可能性便小于10%，微乎其微。

心臟停跳時間與癥狀：

心源性暈厥大多與心律失常有關，心律失常常表現出頭暈眼花、心慌氣短、胸悶、乏力、大汗淋漓、黑矇等癥狀，可通過立刻坐下或平躺來暫時緩解。而在心源性猝死當中，冠心病是引發急性心律失常的首要原因。冠心病患者在發生胸痛以后，假如出現心慌、黑矇，便意味著有發生暈厥的可能性，可通過舌下含服硝酸甘油來緩解癥狀。

楊主任還指出，從表現出的癥狀來看，血管迷走性暈厥與心源性暈厥十分相似，其區別主要在于是否患有心臟方面的基礎疾病。血管迷走性暈厥的患者一般沒有心臟疾病，而心源性暈厥則多由心臟疾病誘發。

但疾病總是千變萬化的，有些疾病單獨憑癥狀難以鑒別是心源性還是非心源性的。對于發作不頻繁（一個月或更長時間才發作一次）且發作時病情比較兇猛的患者來說，植入一個長程心電記錄儀來記錄異常的心臟電生理活動十分有必要。心電記錄儀的植入過程非常簡單，三到五分鐘就能完成，是一種安全性和成功率幾乎百分之百的小手術。

● 解決暈厥的終極辦法

對于極少數人會反復發生暈厥的人來說，如果心率過慢或停搏的時間過長，就必須采取特殊治療手段。而解決暈厥的終極辦法，就是佩戴起搏器或除顫器。

1.起搏器

它是唯一有效的治療緩慢性心律失常的一個儀器。起搏器分為臨時和永久兩種。臨時起搏器大家比較少接觸到，主要起到“保駕護航”的作用。部分患者存在心臟傳導阻滯導致的心動過緩，但是還沒有到達需要植入永久起搏器的程度，那就可能會用到臨時起搏器，在患者麻醉、手術等高危場景時保駕護航。如果手術結束，麻醉狀態解除，會將臨時起搏器取出。

而如果患者符合了植入永久起搏器指征，那以后可能就需要與永久起搏器為伴了。永久起搏器分為帶導線和無導線兩種類型。目前臨床上應用較多的是帶導線起搏器，已經有五十多年的應用歷史了，技術非常成熟，導線的材質、設備性能非常穩定。但是連通人體內外的導線可能會增加植入后3～6個月內的感染風險。

目前的起搏器抗干擾能力已經大大提升，楊主任告訴我們，在北京醫院現在植入的80%以上的起搏器都是可以承受磁共振檢查的。

2.除顫器

它用于治療快速心律失常，它既有起搏的作用也有除顫的作用?？梢酝ㄟ^電擊使致命性心律失常終止（如室顫、室撲等），之后再通過心臟高位起搏點興奮重新控制心臟搏動從而使心臟恢復跳動。很多場所已經配備了自動體外除顫儀（AED），操作十分簡單，可用于惡性心律失?；颊叩募本取６t院中的設備為手動除顫儀，能夠應對更多類型的心律失常，但需要專業人員操作。

【專家建議】如果曾經出現過這樣可怕的暈厥，可以根據癥狀判斷是哪一種類型，幫助自己及時找到合適的醫生進行適當的治療。