肋骨骨折部位對早期胸內合并傷及并發癥的影響

余長永,劉武新,朱康宇,王 強

(1.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院胸外科,江蘇 蘇州 215228； 2.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院普外科,江蘇 蘇州 215228)

隨著人類社會的發展，機動車數量大幅增加，道路交通事故逐年增多，逐漸演變為全球性的公共衛生問題，事故造成的創傷則成為高發病率和高病死率的代名詞[1-2]。有報道顯示，全球范圍內15%的創傷入院來自胸部創傷，25%的創傷相關死亡與胸部創傷有關，胸部創傷是住院、長期致殘和死亡的重要原因[2-4]，給社會和患者帶來巨大的經濟負擔。肋骨骨折是胸部創傷最常見類型[1,5]，肋骨骨折與氣胸、血胸和肺損傷高度相關[5-6]，可導致連枷胸，并發呼吸困難，病死率顯著增高[5,7]。因此，如何準確判斷肋骨骨折患者的高風險性是臨床醫師需要急切關注的首要問題[8]，也是減少早期胸內并發癥危害的最理想方法。以往的臨床研究主要集中于胸內并發癥的發生率[5,8]，對肋骨骨折部位對胸內并發癥的影響缺乏更具體詳細的闡述。本研究回顧性研究2019年1月—2019年11月南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院收治的肋骨骨折患者272例，目的是明確肋骨骨折部位對早期胸內合并傷及并發癥的影響，篩選影響胸內并發癥的高風險部位，為不同部位肋骨骨折制定防治策略提供依據。

資料與方法

1一般資料

納入標準：(1)符合肋骨骨折的診斷標準； (2)CT或X線片檢查確診； (3)無嚴重心、腦、肝、腎、血液等系統嚴重疾病； (4)無嚴重的免疫功能缺陷或濫用抗凝藥物或毒品。排除標準：(1)未明確診斷肋骨骨折； (2)嚴重的腦、四肢、脊柱、骨盆損傷，需長期臥床的肋骨骨折； (3)合并嚴重的心、腦、肝、腎等疾病早期死亡或長期ICU住院的肋骨骨折； (4)長期服用抗凝藥物導致凝血機制顯著異常[國際標準化比值(INR)>3)； (5)年齡<18歲。

本組收治272例患者，男性193例(71%)，女性79例(29%)； 年齡19～97歲，平均57.1歲。肋骨骨折數(4.4±2.7)根，胸壁簡明損傷定級評分(AIS)(3.4±0.9)分，ISS評分(17.0±9.3)分，新損傷嚴重度評分(NISS)(26.6±11.6)分，住院天數(11.7±7.0)d。肋骨骨折部位：上胸部近胸骨段66例、上胸部前外側段31例、上胸部后外側段7例、上胸部近脊柱段15例、中胸部近胸骨段110例、中胸部前外側段73例、中胸部后外側段21例、中胸部近脊柱段45例、下胸部近胸骨段28例、下胸部前外側段31例、下胸部后外側段25例、下胸部近脊柱段60例。肋骨骨折分段定義見圖1。早期胸內合并傷及并發癥：氣胸62例、血胸201例、血氣胸58例、肺挫傷191例、縱隔氣腫18例、肺不張62例、皮下氣腫29例以及心肌挫傷64例。

2研究方法

收集272例肋骨骨折住院患者的臨床資料，包括所有患者的人口統計學特征、實驗室檢查、胸部創傷及其他部位損傷情況、入院后治療措施、治療預后以及出院1個月內隨訪結局； 通過CT及CT三維重建準確判定患者的肋骨骨折部位、骨折數以及常見早期胸內合并傷及并發癥的發生情況，將收集到的所有變量輸入到SPSS數據庫中，運用相關統計學方法進行分析。

3觀察指標

分析不同部位肋骨骨折與胸內早期合并傷及并發癥，如血胸、肺挫傷、血氣胸、氣胸、縱隔氣腫等結局關系，確定引起上述合并傷及并發癥的高風險部位，判定其對早期胸內并發癥的預測價值。

4統計學分析

應用SPSS25.0統計軟件進行分析。計數資料采用構成比描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確檢驗(T<5)。通過對不同部位肋骨骨折與早期胸內并發癥進行Spearman相關分析，篩選出與并發癥存在顯著相關的變量，隨后采用二元多因素Logistics回歸分析篩選影響早期胸內合并傷及并發癥的獨立危險因素，記錄相關調整優勢比、95%CI及P值； 通過早期胸內合并傷及并發癥的ROC曲線下面積(AUROC)得出有效預測因子。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

上胸部前外側段與上胸部近胸骨段、后外側段、近脊柱段氣胸和血氣胸的發病率顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)； 中胸部近脊柱段血胸和肺不張的發病率顯著增加,差異有統計學意義(P<0.05)，見表1、2。本研究也對下胸部不同橫向位置進行對比，發現以上合并傷及并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

上胸部前外側段和上胸部后外側段氣胸、血氣胸、縱隔氣腫的發病率顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)； 本研究也對上、中、下胸部近胸骨段及近脊柱段進行對比，發現中胸部近脊柱段血胸發病率顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

通過Spearman相關分析發現，不同的早期胸內并發癥與不同部位肋骨骨折存在一定的相關性，進一步行二元多因素Logistic回歸分析，結果見表5。進一步對氣胸、血氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫行ROC曲線分析均提示上胸部前外側段面積最大，分別為0.65(95%CI：0.56～0.73)、0.65(95%CI：0.56～0.74)、0.80(95%CI：0.66～0.93)、0.67(95%CI：0.55～0.79)； 而血胸的ROC曲線分析提示中胸部近脊柱段面積最大，為0.59(95%CI：0.52～0.66)。

表1 上胸部近胸骨、前外側、后外側及近脊柱段肋骨骨折胸內并發癥比較(n)

表2 中胸部近胸骨、前外側、后外側及近脊柱段肋骨骨折胸內并發癥比較(n)

表3 上、中、下胸部前外側段肋骨骨折胸內并發癥比較(n)

表4 上、中、下胸部后外側段肋骨骨折胸內并發癥比較(n)

表5 肋骨骨折部位與氣胸、血氣胸和縱隔氣腫之間關系的Logistic回歸分析[n(%)]

討 論

肋骨骨折是最常見的胸部創傷之一[5,9]，而道路交通傷所引起的肋骨骨折導致的胸內合并傷及并發癥則更為復雜、危害更大[1-2]，肋骨骨折的預防和治療已成為社會關注的重點[1,8]。弄清肋骨骨折部位與早期胸內并發癥的關系，能及早預知并發癥的危害，為臨床醫師早期制定預防策略和治療方案提供依據。

血胸是最常見的胸內并發癥，本研究其發生率為73.90%(201/272)，與Demirhan等[10]的研究相比顯著偏高，但相較于Caragounis等[5]報道的91%偏低,主要與選擇人群存在差異有關。Demirhan研究患者中3根以上肋骨骨折只有8.10%，而Caragounis報道的人群67%為多發性肋骨骨折以及連枷胸患者比例高，連枷胸與血胸有著顯著的關聯性已被證實[6]。因此，本研究人群特征接近Caragounis報道，血胸比例相對較高就不難理解。研究發現，中胸段近脊柱段與血胸有較強的相關性，統計分析發現該部位的肋骨骨折是引起血胸的獨立危險因素，且血胸AUROC最大，具有較強的預測血胸的價值。因此，對該部位肋骨骨折加強血壓監測、適當運用止血藥具有臨床指導意義。

本組肺挫傷發生率為70.22%(191/272)。Caragounis等[5]研究發現多發性肋骨骨折肺挫傷的術前影像檢查診斷率僅為59%，而術中確診的肺挫傷發生率高達81%，CT檢查的敏感度只有68%，可見肺挫傷的診斷率與實際發生率仍存在偏差。此外，研究發現肺挫傷的發生與上胸段前外側段和中胸段后外側段肋骨骨折有顯著相關性，有較強的預測肺挫傷發生的價值。

肺不張在本研究群體中發生率為22.80%(62/272)，雖然患者均接受(8.16±5.38)d靜脈或口服止痛藥物治療，但臥床時間達(4.72±7.10)d，較Al-Koudmani等[14]報道的0.8%明顯偏高，因此，止痛效果不徹底或臥床時間相對較長仍是肺不張的主要原因。筆者研究發現，上、中胸段后外側段是肺不張發生的高風險部位，這些部位的肋骨骨折有50%以上的概率引起肺不張，具有較強的預測肺不張發生的價值，針對這一具體人群需要加強止痛、適當減少臥床時間以減少肺不張的發生。

眾所周知，肋骨骨折經常引起氣胸、血氣胸以及縱隔氣腫的發生[12-14]，治療不及時會引起呼吸困難、心率失常甚至死亡，大多數需要及早處理[6]。研究顯示氣胸、血氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的發生主要集中在上、中胸段前外側段肋骨骨折患者，還證實上胸段前外側段是氣胸、血氣胸、縱隔氣腫及皮下氣腫的獨立危險因素。此外，上胸段前外側段在氣胸、血氣胸、縱隔氣腫發生的AUROC均>0.60，具有一定的預測氣胸、血氣胸及縱隔氣腫發生的價值。因此，針對該部位的肋骨骨折需要更為積極的固定、制動，必要時及早干預治療； 預防也是改善患者預后的重要因素，如針對該部位做好適當的防護，這樣能減少上述并發癥的發生從而改善患者預后。

本研究是單中心的回顧性研究，患者絕大多數為多發性肋骨骨折，并發癥發生率偏高，且部分并發癥交叉存在，對總體肋骨骨折人群推斷準確性有待進一步研究； 多發性肋骨骨折所帶來的區域分段存在明顯的交叉，結合本研究樣本量仍較小且無法控制混雜變量，對研究結局有一定影響，需要更大樣本量的研究證實。

綜上所述，上胸段前外側段肋骨骨折與氣胸、血氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫，中胸段近脊柱段肋骨骨折與血胸的發生存在顯著相關性，分別是早期上述胸內并發癥的獨立危險因素，具有一定的預測價值，可以指導臨床醫師制定預防策略和治療方案，從而減少胸內并發癥的危害，改善患者預后。