Ilizarov骨短縮-延長技術治療脛骨骨與軟組織缺損效果觀察

韓曉飛,孫振中,宋 升,劉學光,杜世浩,莊 胤

(無錫市第九人民醫院，江蘇 無錫 214061)

臨床工作中高能量損傷導致的脛骨骨與軟組織缺損的治療比較棘手，特別是大段的骨缺損，嚴重者常導致截肢[1-2]。Ilizarov骨短縮-延長技術不但可以避免皮瓣修復創面，而且降低了治療難度。本研究回顧性分析2013年8月—2017年3月無錫市第九人民醫院采用Ilizarov技術骨短縮-延長治療無血管損傷的脛骨骨與軟組織缺損患者臨床資料，探討骨短縮-延長技術的臨床療效及術后軟組織堆積、血管神經扭曲處理。

臨床資料

1一般資料

采用Ilizarov骨短縮-延長技術治療19例無血管損傷的脛骨骨與軟組織缺損患者，男性11例，女性8例； 年齡26～57歲，平均42.3歲。致傷原因：道路交通傷9例，重物砸傷8例，其他2例。缺損原因：創傷性13例，感染性壞死6例。軟組織缺損范圍5cm×3cm～12cm×5cm，骨缺損長度5～11.5cm，平均7.14cm。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

2治療方法

手術方法：嚴格執行開放骨折清創基本原則，徹底清除壞死組織。急性短縮后采用Ilizarov環形外支架固定11例，采用單臂外固定支架臨時固定、后改為Ilizarov環形外支架固定8例。Ilizarov技術治療時，按Ilizarov技術操作分別在脛骨近端、中段和遠端穿針后在脛骨近端或遠端微創截骨。松止血帶后密切觀察遠端肢體血供和動脈搏動情況下，對于軟組織缺損少的小腿一期短縮的安全限度為4cm，對于軟組織缺損較大的急性脛骨開放骨折小腿一期可以短縮5～9cm。

術后處理：短縮術后創口未靠攏者，在術后第3天開始按每次1mm、每天分3次繼續短縮肢體，創口靠攏時停止短縮。短縮術后缺損端骨未靠攏者,在術后第7天開始按每天1mm、分4次行骨搬運，直到缺損端靠攏并繼續加壓2周； 同時在術后第7天開始按每天1mm、分6次行骨延長，直到與對側肢體等長。密切監測肢體血供、動脈搏動和感覺情況，若出現血運障礙、明顯疼痛或足趾麻木，立即停止短縮或延長，直到足趾感覺和血運恢復，第2天再繼續短縮或延長。骨愈合前每個月X線片復查了解骨延長端和骨缺損端愈合情況； 骨愈合后每2個月左右攝片復查。骨缺損的兩端接觸后，若觀察2個月后斷端無明顯骨痂生長則行取髂骨游離植骨。延長到與對側肢體等長停止，繼續維持外支架固定，攝片復查顯示骨折愈合、延長區域新生骨鈣化完全，且局部無壓痛、縱向無叩擊痛時可拆除外支架。

3觀察指標

主要包括：(1)創面愈合時間； (2)骨愈合時間； (3)患肢功能恢復，評估采用美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分和踝關節Baird-Jackson評分； (4)術后并發癥情況，按照Paley標準評估，包括主要和次要并發癥，主要并發癥包括骨對合端不愈合、鄰近關節攣縮或僵硬、馬蹄足畸形、反射性交感神經營養不良綜合征等；次要并發癥包括釘道感染松動、軟組織下陷、暫時性周圍神經麻痹等。

結 果

本組患者隨訪時間13～37(平均20.25)個月。術中急性短縮3～8cm，平均4.2cm，其中短縮后斷端創口直接縫合11例，采用局部皮瓣轉移覆蓋2例、游離植皮2例。短縮后斷端骨靠攏12例，未靠攏7例； 骨靠攏采用鋼板內固定4例，克氏針固定5例，未固定3例。創面愈合時間為(20.9±6.8)d。19例患者截骨處切口均愈合，骨缺損端骨靠攏時間為(25.8±16.7)d，延長段骨愈合時間為(8.8±1.1)個月，缺損端愈合時間為(8.9±1.4)個月。本組缺損端不愈合2例，予以植骨后骨愈合。按Paley標準評價骨折愈合療效：優12例,良6例，可1例，優良率94.7%。膝關節HSS評分，優10例，良7例，可1例，差1例，優良率89.5%。踝關節Baird-Jackson評分：優11例，良5例，可2例，差1例，優良率84.2%。本組出現鄰近關節僵硬2例，反射性交感神經營養不良1例，足下垂1例，Ilizarov手術主要并發癥發生率為14.28%(4/19)。術后針道松動5例、針道感染3例，軟組織下陷和暫時性周圍神經麻痹各1例，Ilizarov手術次要并發癥發生率為52.63%(10/19)。典型病例見圖1、2。

討 論

目前國內外學者常采用Ilizarov短縮-延長技術治療脛骨大段骨與軟組織缺損[3-4]，尤其適用于年齡較大、全身情況較差、皮瓣修復失敗、軟組織缺損范圍較大、轉移或帶蒂皮瓣不能覆蓋骨外露以及局部皮膚條件較差等患者。

骨短縮-延長治療脛骨骨與軟組織缺損，無需皮瓣技術修復創面，首次短縮加術后逐漸短縮，多數患者創面可一期愈合，少數患者只需再次游離植皮創面即可愈合。創口閉合后骨缺損端骨不靠攏，可以通過骨搬運使骨缺損端骨逐漸靠攏。骨短縮往往會造成小腿后方血管神經組織扭曲堆積，因此短縮過多可能引起遠端肢體血供不良。術中如何短縮、短縮長度目前尚未達成共識[5]，部分文獻推薦術中一次性短縮3～5cm，術后第3天開始按1mm/次、3次/d的速度繼續短縮肢體。本組患者術中急性短縮3～8cm，筆者認為術中急性短縮長度因人而異，關鍵是短縮過程中應密切觀察肢體遠端動脈搏動和血供情況。筆者提倡術中先測試最大可短縮長度(出現肢體遠端動脈搏動減弱、毛細血管反應延遲的短縮距離)后，將肢體置于較最大可短縮長度小1～2cm的安全范圍內的位置行固定。本組創面一期愈合15例，延期愈合4例，愈合時間為(20.9±6.8)d。本組在骨短縮后創面明顯縮小，大多數創面無需修復并可在短縮過程中自然愈合。

圖1 患者男性,36歲。交通事故致左側脛腓骨開放粉碎性骨折,Gustilo ⅢA型。a.壞死性皮膚清除后軟組織缺損伴骨外露;b、c.環形外支架固定,缺損長度約7cm;d.骨短縮-延長術后骨愈合正側位片;e.術后1年外觀照:肢體基本等長;f.外支架取出術后正側位X線片

圖2 患者男性,43歲,創傷致右側脛腓骨開放性骨折。a、b.創面外觀照示皮膚壞死傷口感染,培養示“金黃色葡萄球菌”感染陽性,予以敏感抗生素、清創灌洗對癥處理;c、d.截骨并行肢體短縮,骨缺損長度約6cm;e、f.外支架取出術后正側位片示骨愈合良好

有研究[6-8]表明骨缺損端骨愈合時間與靠攏時間和速度相關。骨缺損端無法早期靠攏，周圍軟組織向缺損區生長，骨缺損區首先被周圍的結締組織充填，影響骨缺損的愈合。骨短縮-延長不但可以一次性骨短縮3～4cm，而且術后以每天3～4mm的速度逐漸骨短縮，一般3周左右就可完成6～7cm長的骨缺損端靠攏。短縮-延長術中短縮，加上術后不間斷繼續短縮，骨缺損端很快就能靠攏，避免了軟組織下陷，所以骨短縮-延長術的骨缺損端骨靠攏較快、骨愈合也較好。本組骨缺損端骨靠攏時間為(25.8±16.7)d，延長段骨愈合時間為(8.8±1.1)個月，缺損端愈合時間為(8.9±1.4)個月。文獻報道脛骨節段骨缺損采用松質骨包裹打壓植骨治療的骨愈合率較高，臨床愈合時間一般為5～8個月[9]。采用線捆綁方法行松質骨包裹打壓植骨治療臨床愈合時間一般為6～8個月[10]，本研究骨愈合時間與大多數文獻報道一致。Ilizarov骨短縮-延長技術是治療脛骨骨與軟組織缺損的全新理念，療效確切、操作簡單、創傷小。本研究骨短縮-延長術后主要并發癥發生率為14.28%，次要并發癥發生率為52.63%，而傳統骨搬運技術治療脛骨骨缺損總體并發癥發生率為40%～100%，相較傳統骨搬運技術并發癥更少[11-12]。Ilizarov骨短縮-延長通過骨短縮可加快骨端會師，有利于創面愈合，而且環形外支架固定穩定可靠。隨著骨延長的進行，小腿后方堆積臃腫的軟組織會逐漸改善，外形美觀。

綜上所述，Ilizarov骨短縮-延長技術在治療無血管損傷的脛骨骨與軟組織缺損方面有獨特的優越性，不僅可快速解決骨與軟組織缺損等問題，而且手術操作簡單、并發癥少，功能恢復良好。但由于本研究納入病例較少，長期療效還有待進一步隨訪。