外固定支架輔助固定治療脛骨平臺骨折臨床應用價值研究

方繼鋒，李廣義，高春兵，侯耀鵬，都芳濤

(1.聊城市第二人民醫院骨創外科,山東 聊城 252061； 2.聊城市第二人民醫院手術室,山東 聊城 252061)

脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau，FTP)發生多與高能暴力作用有關，患者癥狀以膝關節腫脹、疼痛及功能受限等為主[1]。由于脛骨平臺內外側具有韌帶，患者往往伴韌帶等軟組織損傷，導致手術時除需恢復脛骨平臺解剖結構外，還需對局部韌帶、半月板等進行修復，以確?；颊咝g后膝關節功能的有效恢復[2-3]。隨著生物學固定理念的發展，有限內固定+外固定支架輔助性固定術等符合生物學固定理念的FTP內固定術式應運而生[4]。為分析該術式在FTP中的臨床效果，本文對2016年3月—2019年1月山東省聊城市第二人民醫院骨創外科手術治療的87例開放性Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型FTP患者進行回顧性分析。

臨床資料

1一般資料

納入標準[5]：(1)創傷史明確，均為開放性創傷； (2)入院后經X線片、CT檢查確診，Schatzker分型Ⅳ～Ⅵ型； (3)骨折至手術時間14d以內； (4)年齡≤65歲。排除標準[6]：(1)既往伴有下肢神經肌肉疾病； (2)伴有嚴重的凝血功能疾??； (3)伴有骨腫瘤、結核疾病； (4)高血壓、糖尿病控制不佳，心律失常、急性心肌梗死； (5)其他類型的手術禁忌證。

87例患者根據固定方式分為外固定支架組(49例，有限內固定的基礎上聯合外固定支架治療)和雙鋼板固定組(38例，有限內固定手術治療)。外固定支架組男性30例，女性19例； 年齡21～65歲，平均39.2歲； Schatzker分級：Ⅳ型16例、Ⅴ型24例、Ⅵ型9例； 骨折至手術時間間隔(7.1±2.9)d； 致傷原因：道路交通傷26例、高處墜落傷12例、重物砸傷8例、其他3例。雙鋼板固定組男性28例，女性10例； 年齡19～65歲，平均38.7歲； Schatzker分級：Ⅳ型11例、Ⅴ型21例、Ⅵ型6例； 骨折至手術時間間隔(6.9±2.5)d； 致傷原因：道路交通傷23例、高處墜落傷10例、重物砸傷5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

2手術方法

外固定支架組：采用有限內固定的基礎上聯合外固定支架治療?；颊呷砺樽?，給予膝關節前外側S型切口，切開皮膚，顯露關節面下的骨折線，上撬托起關節面，清理破碎組織，復位骨折，可酌情選用人工骨填充，注意恢復關節面平整，復位后選用C臂機進行掃描確定。隨后選用松質骨螺釘平行關節面植入固定，粉碎嚴重者可酌情增加松質骨螺釘使用數量。于骨折遠近端鉆孔并給予患者Taylor外固定支架，注意外固定支架針必須在關節囊外，避免關節囊因此感染。探查患者半月板、韌帶損傷情況，如受損則需給予修復。沖洗創口，逐步封閉縫合，包扎。

雙鋼板固定組：采用雙側鋼板固定治療。患者全身麻醉，于膝前外側聯合后內側設置切口，打開皮膚顯露脛骨平臺外側，橫向打開半月板顯露下面的筋膜，抬起半月板，顯露外側關節面。后內側切口則需沿脛骨內側緣進行縱向切開“鵝足”以顯露內后側骨折病灶。確保兩側切口間皮橋寬度>7cm。清理破碎組織，并牽引復位骨折。選用骨刀撬起塌陷關節面，酌情選用人工骨填充，C臂機確定復位情況，并于前外側進行鋼板固定。探查患者半月板、韌帶損傷情況，如受損則需給予修復。沖洗創口，逐步封閉縫合，包扎。

3觀察指標及功能評價

比較兩組手術時間、手術出血量、骨折愈合時間，術后3、6個月膝關節功能及手術并發癥發生率。膝關節功能評估采用Rasmussen評分標準主觀評分：疼痛6分、行走能力6分；臨床醫師體格檢查評分：關節穩定性、伸膝關節、膝關節活動度每項均為6分。

4統計學分析

結 果

外固定支架組患者的手術時間、骨折愈合時間短于雙鋼板固定組(P<0.05)，手術出血量少于雙鋼板固定組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。術后3個月，外固定支架組的膝關節疼痛、行走能力、膝關節活動度、Rasmussen總分均高于雙鋼板固定組，差異均有統計學意義(P<0.05)； 術后6個月，外固定支架組和雙鋼板固定組的膝關節功能比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。外固定支架組的手術并發癥發生率4.08%與雙鋼板固定組的13.16%比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術時間、出血量及骨折愈合時間比較

表2 兩組患者術后膝關節功能指標比較分)

組別伸膝關節術后3個月術后6個月膝關節活動度術后3個月術后6個月Rasmussen總分術后3個月術后6個月外固定支架組(n=49)3.22±0.485.40±0.463.38±0.585.22±0.7616.69±1.7025.20±2.96雙鋼板固定組(n=38)3.37±0.555.20±0.522.95±0.625.00±0.7215.88±1.8125.47±2.88t值-1.3561.9003.3281.3702.143-0.427P值0.1790.0610.0010.1740.0350.670

表3 兩組患者手術并發癥發生率比較(n)

圖1 患者男性，42歲，交通事故致右側下肢復脛骨平臺骨折，Schatzker分級Ⅴ型，采用外固定支架治療。a.術前正側位X線片;b.術中給予外固定支架固定;c.術后復查X線片見內固定穩定，外固定支架固定牢靠，復位良好

討 論

FTP手術除需恢復脛骨平臺解剖結構、關節外輪廓以及關節面平整外，還同時強調對局部軟組織的保護，以最大程度減少手術并發癥，促進患者早期功能鍛煉，保護患者膝關節功能[7-8]。雙側鋼板固定是傳統FTP術式，具有手術視野豐富等優勢，但該術式具有較大切口，術中對骨折端的剝離范圍也較大，患者術后愈合時間較長[9]。此外，由于骨折區域覆蓋的軟組織薄弱，雙側鋼板固定術中創面覆蓋、縫合難度也隨之增加，并且一旦發生感染將引發嚴重后果[10]。為減少FTP術中軟組織損傷，保護骨折愈合所需的生物環境，臨床開發了以有限切開、直接/間接復位以及生物學固定為特征的有限內固定+外固定支架術[11]。

有限內固定+外固定支架術具有切口小、操作難度低、術中出血少、骨折端骨膜及軟組織剝離少、術后愈合快、膝關節功能恢復快等優勢[12-13]。本組研究中，外固定支架組患者的手術時間、手術出血量、骨折愈合時間均顯著少于雙鋼板固定組，差異有統計學意義，這佐證了前述結論，提示有限內固定+外固定支架術具有一定微創特征。外固定支架直接作用于骨折遠近端，可為骨折區域施加符合下肢力線的牽引力，這對骨折復位及力線重構具有重要意義[14-15]。本組研究中選用的Taylor外固定支架均為雙側單邊支架，可有效保護支架雙側應力平衡，避免出現偏心固定現象。本研究還選用松質骨螺釘進行固定，可有效穩定干骺骨折塊，并可協同外固定支架共同提升骨折端內固定穩定性。外固定支架允許患者早期進行功能鍛煉，并且臨床還可根據患者具體情況進行調整，以糾正下肢力線軸[16]。本組研究中，術后6個月，外固定支架組患者的行走能力、關節穩定性、伸膝關節、膝關節活動度及Rasmussen評分總分均高于雙鋼板固定組，表明有限內固定+外固定支架術在恢復患者骨折區域解剖結構、改善患者關節功能上具有顯著優勢，其原因為Taylor外固定支架可借助計算機計算患者骨折參數，并以此設計支撐桿調節方案，讓支撐的6根可伸縮螺桿及鏈接圓環為骨折區域提供穩定、可靠的固定支撐，進而增強骨折復位穩定性，提高患者骨折修復效果。本研究還發現，外固定支架組的膝關節疼痛評分與雙鋼板固定組比較差異無統計學意義，表明有限內固定+外固定支架術并不會增加患者術后疼痛，患者膝關節疼痛與雙側鋼板固定術相似。外固定支架還具有拆除方便的優勢，有效避免了康復后拆除植入鋼板帶來的疼痛及損傷[17]。

但外固定支架也有一定不足，主要表現為支架針道感染、骨折不愈合等[18-19]。為此，臨床需給予患者密切的術后護理。筆者經驗是醫護人員每日需選用75%乙醇對支架針道進行清洗，并密切觀察支架針道是否松動，是否存在分泌物，同時積極應對。如患者因支架針道松動而出現骨折移位，臨床需針對性調整外固定支架[20]。本組研究中，外固定支架組的手術并發癥發生率4.08%與雙鋼板固定組的13.16%比較，差異無統計學意義，表明兩組手術均安全可靠。

本研究通過對比實驗發現，有限內固定+外固定支架術治療FTP患者手術操作更加簡單，可有效恢復FTP患者脛骨平臺解剖結構及骨折力線，改善患者膝關節功能，且不增加患者術后疼痛及并發癥。但由于基礎條件限制，樣本數量較少，研究還具有一定不足。