直接前方入路與后外側入路全髖關節置換治療老年股骨頸骨折的臨床效果分析

馬 超，唐華羽

(佳木斯大學附屬第一醫院骨科,黑龍江 佳木斯 154000)

全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)是臨床治療老年股骨頸骨折(femoral neck fractures，FNF)的重要術式。資料顯示，THA可快速恢復患者髖關節功能，促進骨折愈合，避免股骨頭缺血壞死，改善患者預后[1]。但傳統THA創傷大，術后常發生髖關節功能障礙及多種并發癥，且老年患者手術耐受性差，傳統術式易給其帶來較大的風險[2]。近年來，隨著微創技術的發展，微創THA已逐漸應用于臨床[3]。與傳統術式相比較，微創THA不但手術切口小，還可減少髖部軟組織及肌肉損傷，有助于老年患者康復。盡管微創THA可使多數老年FNF患者獲益，但其不同手術入路療效卻存在差異[4]。為此，筆者醫院于2015年7月—2018年6月將直接前方入路(direct anterior approach，DAA)與后外側入路(posterolateral approach，PLA)應用于老年FNF患者，比較其療效，探究最佳手術入路。

臨床資料

1一般資料

納入標準：經影像學診斷為FNF； 首次行THA； 單側FNF； 對側髖關節正常； 知情同意。排除標準：病理性、陳舊性FNF； 髖部骨折史； 髖關節手術史； 下肢肌力降低或喪失； 合并髖臼骨折； 手術不耐受； 凝血功能障礙； 肝腎功能不全； 依從性差。

本組收治老年FNF患者96例，男性52例，女性44例； 年齡62～86歲，平均73.3歲。BMI 21.80～27.56kg/m2，平均24.63kg/m2； 骨折至手術時間：2～5d，平均3.1d； 部位：右側50例，左側46例； 致傷原因：跌傷55例，道路交通傷18例，高處墜落傷17例，其他6例； Singh指數：Ⅲ級36例，Ⅳ級25例，Ⅴ級22例，Ⅵ級13例； 美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級62例； 術前Harris評分：28.46～47.95分，平均39.86分。將96例FNF患者依據隨機數字表法分為DAA組(n=48)與PLA組(n=48)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲佳木斯大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

2手術方法

DAA組:患者全身麻醉，健側臥位。于髂前上棘向外3cm，遠1cm，腓骨小頭方向切開，逐層切至筋膜，顯露縫匠肌、闊筋膜張肌間間隙，旋股外側動脈升支結扎，分離股直肌、臀中肌間間隙，顯露并切開關節囊，顯露股骨頸后截骨，將股骨頭及截骨塊取出，髖臼顯露，清理髖臼邊緣骨贅、盂唇，以磨銼銼至大小合適后試模，然后將假體及內襯植入，內收、外旋、后伸患肢，抬起股骨近端，顯露近端髓腔，擴髓后將股骨柄假體植入，選擇恰當股骨頭假體，髖關節復位，認真檢查髖關節穩定度及活動度，沖洗創面，放置引流管后逐層縫合切口。術畢常規處理。

PLA組:患者全身麻醉，健側臥位。于大轉子位弧形切開，依次切開、鈍性分離臀大肌并以牽開器牽開，用拉鉤將股方肌、臀中肌牽開，顯露外旋肌群，并于大轉子止點切斷，后方關節囊顯露后T型切開，脫位髖關節，股骨距保留1～1.5cm截斷股骨頸，將股骨頭取出，拉鉤置于髖臼前、下壁，顯露髖臼，磋磨髖臼徹底去除軟骨，試模，臼杯外展40°、前傾15°植入。活動髖關節，使股骨頸斷面顯露，將梨狀窩軟組織徹底清除。于股骨后方、大轉子內側開槽，依次擴髓，擴髓后將股骨柄假體植入，選擇恰當股骨頭假體，髖關節復位，認真檢查髖關節穩定度及活動度，于大轉子止點縫回外旋肌群，沖洗創面，放置引流管后逐層縫合切口。術畢常規處理。

表1 兩組一般資料比較

組別致傷原因(跌傷/道路交通傷/墜落傷/其他)Singh指數(III級/IV級/V級/VI級)ASA分級(I級/II級)術前Harris評分(分)DAA組(n=48)26/10/8/419/11/12/619/2939.81±3.98PLA組(n=48)29/8/9/217/14/10/715/3339.93±4.09χ2/t值1.1110.7300.7210.146P值0.7740.8660.3960.885

3觀察指標

觀察兩組切口長度、術中出血量、手術時間及術后住院時間等圍術期指標； 髖臼前傾角、外展角等影像學指標； 術后1、6、12個月髖關節Harris評分及外展肌力矩； 術前、術后7d血清皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)等應激因子水平； 疼痛評分及血清前列腺素E2(PGE2)、緩激肽(BK)、5-羥色胺(5-HT)等疼痛因子水平； 術后并發癥等指標。應激因子、疼痛因子以ELISA法檢測，疼痛以VAS評分評價。

4統計學分析

結 果

1兩組圍術期及影像學指標比較

DAA組切口長度、術中出血量、術后住院時間及髖臼前傾角、髖臼外展角均少于PLA組，手術時間長于PLA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2兩組髖關節Harris評分及外展肌力矩比較

術后1個月DAA組髖關節Harris評分及外展肌力矩均高于PLA組，差異有統計學意義(P<0.05)； 術后6、12個月，兩組髖關節Harris評分及外展肌力矩差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3兩組應激因子比較

兩組術前血清Cor、NE水平差異均無統計學意義(P>0.05)； 術后7d，兩組血清NE、Cor水平均降低，DAA組血清Cor、NE水平均低于PLA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

4兩組VAS評分及疼痛因子比較

兩組術前VAS評分及PGE2、BK、5-HT比較，差異無統計學意義(P>0.05)； 術后7d，兩組VAS評分及PGE2、BK、5-HT水平均降低，DAA組VAS評分及PGE2、BK、5-HT低于PLA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

5兩組術后并發癥比較

DAA組術后并發癥發生率低于PLA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表2 兩組圍術期及影像學指標比較

表3 兩組髖關節Harris評分及外展肌力矩比較

表4 兩組應激因子比較

表5 兩組疼痛因子比較

表6 兩組術后并發癥比較[n(%)]

討 論

PLA是老年FNF患者行THA的重要入路，可達到微創治療老年FNF患者的目的[5]。盡管PLA符合微創理念，但因該入路術中需將外旋肌群切斷，不利于術后髖關節功能恢復[6]。DAA可充分顯露肌間隙，并從解剖間隙入手，可有效避免髖關節后方關節囊及短外旋肌群、外展肌群等髖周肌群損傷，有助于提高髖關節穩定性，有效改善術后髖關節功能[7]。DAA術中假體安裝完成后無需行髖周肌群重建，可有效減少局部損傷，縮短手術時間[8]。DAA術中操作不經坐骨神經，可有效避免坐骨神經損傷[9]。在本研究中，DAA組切口長度、術中出血量、術后住院時間、髖臼前傾角、髖臼外展角及術后并發癥發生率均少于PLA組，術后1個月髖關節Harris評分及外展肌力矩均高于PLA組，說明DAA治療老年FNF創傷小，術后髖關節及髖周肌肉功能恢復快，較PLA更具優勢。

本研究DAA組患者均取側臥位，與仰臥位相比較，側臥位DAA術中無需調整手術床，只需對患肢進行外旋、后伸、內收即可充分顯露股骨端，便于抬升股骨近端、分辨股骨髓腔、擴髓及正確植入股骨柄假體[10]。側臥位DAA便于暴露股骨側和手術操作，可有效縮短手術時間，避免假體位置不當、股骨大轉子骨折等并發癥的發生[11]。在股骨側處理過程中，側臥位DAA對肌肉擠壓力度小，便于充分保護局部軟組織，避免軟組織損傷[12]。資料顯示，DAA常易導致股外側皮神經損傷，故術中需謹慎操作，在深筋膜切開過程中，不可于間隙位直接切開，而是于闊筋膜張肌內側約1/3處將其切開，并于闊筋膜張肌與縫匠肌間進入，從而回避股外側皮神經，避免其損傷[13]。

過度應激致使疼痛因子大量生成是導致疼痛的重要因素[14]。資料顯示，骨折、手術均能引發過度應激，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，興奮交感腎上腺系統，誘導兒茶酚胺生成，增加機體應激，促進分泌多種應激因子[15]。應激因子可誘導炎性因子生成，進而導致炎性級聯反應，促進疼痛因子生成，敏化周圍感受器，引發疼痛。過度應激還可導致氧耗增加，引發酸中毒，增加患者疼痛[16]。Cor、NE均為應激因子。Cor是維持機體正常生理功能的腎上腺皮質激素。應激狀態下，Cor可加快糖原異生，促進脂肪、蛋白質等轉化為糖類物質，為機體提供充足的能量[17]。Cor可誘導蛋白質分解，為機體提供豐富的氨基酸[18]。NE為腎上腺髓質分泌的兒茶酚胺類激素，可激動α受體，促使血管收縮，改善冠脈血流。NE可通過激動β受體，促進心肌收縮，增加心輸出量，確保重要臟器的血液供應[19]。PGE2、BK、5-HT均為疼痛因子，在誘導疼痛產生、促進痛覺傳導過程中均具有重要作用[20]。本研究術后7d DAA組血清Cor、NE、PGE2、BK、5-HT水平及VAS評分均低于PLA組，說明DAA較PLA更能緩解機體應激，抑制疼痛因子生成，緩解患者疼痛。

與PLA行THA相比，DAA行THA治療老年FNF創傷小，可有效緩解機體應激，抑制疼痛因子生成，髖關節功能恢復良好，術后并發癥發生率低，值得臨床推薦。