自我護理能力在血液透析病人健康賦權認知與康復運動接受程度間的中介效應和調(diào)節(jié)效應

王 濤，郭明月，徐甜甜，岳曉紅

血液透析是終末期腎病病人腎臟替代治療的首選方案，在我國約有93%的終末期腎病病人需要接受維持性血液透析(MHD)[1]，全世界范圍內(nèi)大概80%左右的終末期腎病病人需要接受透析治療[2]。雖然血液透析治療能夠控制病人并發(fā)癥，但是長時間的透析治療會使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等消極不良情緒，對病人的生活質(zhì)量造成極大的影響[3-4]。自我護理能力是病人促進自身身心健康而后天習得的一種能力，對慢性病病人的維持治療影響較大[5]。健康賦權理論是指病人在促使自身獲得更高身心健康過程中，增強自身控制力以及主觀能動性，做出更利于自身身心健康的行為和決定[6]?？祻瓦\動對緩解終末期腎病病人肌肉消耗的作用是十分明顯的[7]。自我護理能力在血液透析治療病人健康賦權水平和康復運動接受程度中具有中介效應和調(diào)節(jié)效應，臨床中少有研究。鑒于此，本研究選取我院2017年1月—2019年1月規(guī)律血液透析病人200例進行調(diào)查研究。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：①規(guī)律血液透析時間>3個月；②年齡≥18歲；③肢體運動功能完好；④自愿參加調(diào)查完成問卷，簽訂知情同意書。排除標準：①有溝通障礙，無法配合研究者；②生活無法自理者。根據(jù)納入排除標準，選取2017年1月—2019年1月我院收治入院的血液透析病人200例納入本次研究，其中男103例，女97例，年齡24～77(61.80±5.67)歲。

1.2 研究方法 所有研究者均經(jīng)統(tǒng)一培訓后，于床旁一對一向病人發(fā)放調(diào)查問卷。先對本研究的內(nèi)容、方法、問卷填寫注意事項進行講解，簽署知情同意書后，以不記名的形式填寫問卷，時長約30 min。病人的健康賦權認知水平采用葉美玉教授漢化的中文版病人感知賦權量表(PPES)進行調(diào)查[8]，該量表包括信息、決策、個體化和自我管理4個維度，共11個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.81，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.95。自我護理能力評價采用自我護理能力測定量表(ESCA)[9]，該量表包括自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平共4個維度，43個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.80，CVI為0.77。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，有效回收問卷180份，有效回收率為90.00%。每次透析均安排30 min康復運動，能按標準完成30 min運動計劃，即計1次有效完成。統(tǒng)計病人30次運動計劃完成情況，康復運動接受程度=有效完成次數(shù)/30×100%。分為<30%、30%～50%、51%～80%、>80%共4個等級。

2 結(jié)果

2.1 180例血液透析病人健康賦權認知水平得分情況 本次調(diào)查中180例血液透析病人PPES量表總分為(41.91±4.96)分，各維度得分見表1。

表1 血液透析病人健康賦權認知水平得分情況(n=180) 單位：分

2.2 180例血液透析病人自我護理能力量表得分情況 本次調(diào)查中180例血液透析病人ESCA量表總分為(112.80±9.11)分，各維度得分見表2。

表2 血液透析病人自我護理能力得分情況(n=180) 單位：分

2.3 180例血液透析病人康復運動接受程度情況 180例血液透析病人康復運動接受程度：<30%共17例，30%～50%共62例，51%～80%共58例，>80%共43例。

2.4 自我護理能力與健康賦權認知水平、康復運動接受程度的相關性分析(見表3)

表3 自我護理能力與健康賦權認知水平、康復運動接受程度的相關性分析(r值)

2.5 自我護理能力在健康賦權認知水平與康復運動接受程度間的中介作用 采用中介效應檢驗程序[10]，以分層回歸法進行分析，共建立3個回歸方程，具體見表4。前兩個步驟依次驗證了健康賦權認知水平與康復運動接受程度、健康賦權認知水平與自我護理能力均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第3步引入自我護理能力，健康賦權認知水平對康復運動接受程度的影響增加，表明自我護理能力在健康賦權認知水平和康復運動接受程度間有中介作用。

表4 自我護理能力在健康賦權認知水平與康復運動接受程度間的中介作用

2.6 自我護理能力在健康賦權認知水平與康復運動接受程度間的調(diào)節(jié)效應 基于多元回歸驗證調(diào)節(jié)效應[11]，具體為先行去中心化，生成交互作用項后，行分層回歸分析，因變量和自變量設置如表5。結(jié)果顯示，“健康賦權認知水平×自我護理能力”的回歸系數(shù)有統(tǒng)計學意義(β′=0.002,t=5.661,P<0.01)，且調(diào)節(jié)效應顯著(ΔR2=0.008,P<0.01)。

3 討論

既往學者研究發(fā)現(xiàn)，運動鍛煉可以改善血液透析病人的身心狀態(tài)，不僅促進病人軀體功能改善，還能改善病人在長時間血液透析過程中的心境狀態(tài)，如焦慮、抑郁等消極情緒[12]。接受康復運動對終末期腎病病人肌肉消耗改善情況具有明顯的積極意義[13-14]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，部分病人接受康復運動訓練程度不高，存在主觀和客觀兩方面的因素，如喜好安靜、擔心穿刺針滑脫、認為自身身體狀態(tài)不適合康復運動、活動耐量過低、疼痛、肌肉痙攣、血壓不穩(wěn)等多種因素[15-16]。自我護理能力是病人對促進自身身心健康而后期獲得的一種能力[17]，但是自我護理能力只是病人為促進自身健康所獲得的一種能力，要實施還需要主觀能動性參與[18]。較高健康賦權認知水平則代表著具備更高的主觀能動性，在促進和維持自身身心健康過程中具有更高的自我控制力[19]。但是三者在慢性病病人維持治療中是否存在以及存在何種關聯(lián)，臨床研究較少，特別是在終末期腎病需要規(guī)律血液透析病人群體中少有研究。

在本研究中共有效收集了180份規(guī)律血液透析病人的調(diào)查問卷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人PPES量表總分為(41.91±4.96)分，具備較高的健康賦權水平。各維度間以信息維度得分最高，決策維度得分最低。ESCA量表總分(112.80±9.11)分，說明納入本次調(diào)查研究的病人同樣具備較高的自我護理能力。因為本研究收集的是規(guī)律透析3個月以上的病人，經(jīng)過較長時間的規(guī)律透析和接受較多相關護理知識宣講，病人一般都具備一定的自我護理知識與能力，與既往胡蘊綺等[20]在社區(qū)老年人群中的調(diào)查結(jié)果基本一致。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn),自我護理能力水平較高可能是因為血液透析時間已經(jīng)有一段時間，部分病人在醫(yī)護人員以及家屬的積極引導下，悲觀、抑郁等消極情緒可能有所緩解，因此可以表現(xiàn)出較高的健康賦權水平，主觀能動性較強。

為分析自我護理能力是否在健康賦權認知水平與康復運動接受程度之間存在作用或存在何種作用，我們利用分層回歸法，將自我護理能力、健康賦權認知水平、康復運動接受程度分別引入方程，最終得到方程Y=0.240X+0.379M+21.45(Y為康復運動接受程度；X為健康賦權認知水平；M為自我護理能力)，證明了自我護理能力可以正向促進健康賦權認知水平對康復運動接受程度的影響。因為具備自我護理能力得分較高的病人在接受康復運動過程中可以降低主觀與客觀原因?qū)\動接受程度的影響，特別是在主觀因素方面，自我護理能力較高的病人在接受康復運動時能夠減少相關風險發(fā)生概率，并且較高健康賦權認知水平的病人由于促進自我健康的主觀意識較強，從側(cè)面增強了自我護理能力[21-22]。從表3結(jié)果可見，自我護理能力越高的病人，健康賦權認知水平越高，康復運動接受程度越高。進一步行調(diào)節(jié)效應驗證發(fā)現(xiàn)，自我護理能力在健康賦權認知水平與康復運動接受程度間具有正向的調(diào)節(jié)作用，即自我護理能力高的病人，健康賦權認知水平對康復運動接受程度的影響程度增強。

綜上所述，自我護理能力在健康賦權認知水平與康復運動接受程度之間存在明顯的中介作用和調(diào)節(jié)作用。因此,臨床上可以通過健康宣教等手段提高病人的自我護理能力，以逐漸提高病人的康復鍛煉積極性，促使病人接受更高水平的康復運動。但是本研究納入的是3個月以上規(guī)律血液透析病人的數(shù)據(jù)，是否在剛接受血液透析病人群體中具有臨床意義，需要進一步探討。