危重癥患兒鼻飼喂養不同推進速度策略臨床實證研究

黃雪英，雷佳芳，宋夏燕，鄧 嬡，陳孝穎，程其明

臨床上營養風險及營養不良在危重癥兒童中普遍存在，國外兒科重癥監護病房(PICU)內營養不良的發生率在21%～46%[1]。住院治療過程中，重癥患兒健康受多種因素的影響，PICU住院時間超過5 d的患兒營養不良發生的概率更高[2]。因此，醫護人員應重視對重癥患兒營養的管理，以便醫護人員及時了解患兒的營養狀況，預防并發癥發生。目前，國內外危重癥患兒喂養方案包括喂養啟動前的患兒營養狀態評估、啟動時間、喂養途徑、喂養速度、喂養監測[3]。危重癥患兒喂養常選用胃腸管喂養方式[4]，但喂養策略在國內運用尚少，喂養推進速度并未進行統一規定[4-6]。為解決這一問題，本研究針對性探討重癥患兒不同鼻飼喂養方式及泵入速度對喂養效果的影響，旨在為重癥患兒喂養提供臨床實踐參考，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便選取2018年6月—2020年6月在某三級甲等?？漆t院PICU給予鼻胃管喂養的患兒為研究對象。納入標準：①住PICU期間給予胃腸內喂養的患兒；②年齡≤18歲；③家屬自愿患兒參與本研究。排除標準：①經鼻腸管喂養的患兒；②經胃腸道喂養時間<7 d的患兒；③腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉、休克、急腹癥、胃腸張力降低、急性胰腺炎、胃腸道功能衰竭、嚴重消化不良或吸收不良、嚴重肝腎功能不全的患兒。本研究根據兩樣本率的比較進行樣本量估算，選取180例患兒為研究對象。依據患兒住院順序依次編號，取201754為自然數標識，采用SPSS 21.0生成對應隨機數字隨機將180例患兒分為甲組(手工推注喂養組)、乙組(營養泵15 min泵入喂養組)、丙組(營養泵30 min泵入喂養組)和丁組(營養泵60 min泵入喂養組)，每組45例患兒。4組患兒年齡、性別、入院體重、危重癥評分及首要診斷等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 4組患兒一般資料情況比較

1.2 研究工具

1.2.1 小兒危重癥評分(Pediatric Critical Illness Score,PCIS) 有10項生理指標，具有客觀、簡便、適合國情、有兒科特色等特點。在患兒入院1 d、3 d、7 d、出院或死亡時評分，病情變化時隨時進行評分；選一天內最異常的值進行評分，滿分為100分；>80分為非危重，71～80分為危重，≤70分為極危重。

1.2.2 STRONG kids營養風險評分表 篩查內容包括營養狀況、近1周進食減少或丟失過多、體重下降或不增、疾病風險4個部分，由營養師于患兒入院后24 h內查體并詢問患兒監護人后評定?？偡?分、5分為重度營養風險，2分、3分為中度營養風險，0分、1分為輕度營養風險。

1.3 研究實施 甲組采用護士手動推注法鼻飼，時間約為5 min將患兒一餐奶量推注完成；乙組采用營養泵15 min將患兒一餐奶量泵完；丙組采用營養泵30 min將患兒一餐奶量泵完；丁組采用營養泵60 min將患兒一餐奶量泵完。4組患兒均采用每隔3 h 1次的喂養方式。①根據患兒的年齡及體重選取適當型號、材質軟的鼻胃管，鼻胃管插入深度均按照發際與劍突中點方法測量。②喂養時間點及喂養液溫度選擇：4種喂養方式均由護理人員于每日06:00開始予患兒牛奶泵入，每隔3 h重復喂養，即“03:00、06:00、09:00、12:00、15:00、18:00、21:00、00:00”8個時間點喂養；牛奶溫度維持在38～40 ℃，對泵奶時間在30～60 min的患兒用加溫器對牛奶進行加溫，保證泵入牛奶溫度。③喂養體位管理：參考相關文獻資料，在患兒病情允許的前提下，對患兒進行管飼喂養時采用抬高床頭30°左側臥位；若患兒因疾病原因限制翻身時則常規抬高床頭30°即可。喂養完成后常規予溫水將胃管內奶沖干凈，半個小時內盡量避免改變患兒臥位。

1.4 觀察指標及資料收集 ①患兒一般情況，包括年齡、性別、民族、病種等；②量性指標，包括胃液酸堿度、胃殘留量、嘔奶次數、體重、危重癥評分和營養風險評分。患兒入科第1天完成一般情況、危重癥評分及營養風險評估，并于入PICU第1周后記錄患兒危重癥評分(醫生評估)和營養風險評分(營養師評估)。在患兒實施不同喂養策略前記錄患兒胃液酸堿度，記錄患兒胃管留置時長及喂養過程中喂養不耐受情況(胃殘留量過多或發生嘔奶次數≥2次計為發生喂養不耐受)。鼻飼喂養1周后測量患兒體重及臍周皮褶厚度。臍周皮褶厚度測量定位為右鎖骨中線平臍，測量工具使用皮下脂肪厚度計量器，精確度可達0.2 mm。

2 結果

2.1 4組患兒危重癥評分、營養風險評分、胃管喂養天數及鼻飼前胃液pH值比較(見表2)

表2 4組患兒危重癥評分、營養風險評分、胃管喂養天數及鼻飼前胃液pH值比較

2.2 4組患兒喂養效果比較 結果顯示：4組患兒鼻飼喂養1周后體重及皮褶厚度差異無統計學意義(均P>0.05)，但在喂養不耐受發生率上比較差異有統計學意義(χ2=138.52,P<0.05)。組間差異兩兩比較顯示，甲組患兒喂養不耐受發生率要高于乙組(χ2=4.05,P<0.05)，而乙組、丙組和丁組患兒喂養不耐受發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.52,P>0.05)。詳見表3。

表3 4組患兒喂養效果比較

3 討論

3.1 危重癥患兒鼻飼速度可影響喂養不耐受發生率，以每餐鼻飼泵入維持時間15 min效果最佳 喂養不耐受(feeding intolerance,FI)指在腸內營養(enteral nutrition,EN)過程中發生嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、胃殘留量多等癥狀，以及其他任何臨床原因引起的對腸內營養的不耐受,它是重癥病人早期EN過程中最常出現的并發癥，發生率高[7]。ICU機械通氣病人發生FI的主要原因可歸納為治療方式(呼吸末正壓通氣導致胃腸缺血)、疾病所致胃腸功能障礙、治療藥物抑制胃腸蠕動或損傷胃黏膜三大因素[8]。喂養指南推薦關于喂養不耐受病人的主要措施有抬高床頭、增加促胃動力藥、改善喂養方式(如間斷喂養)等方法[9]。

本研究結果發現：危重癥患兒手工推注喂養不耐受發生率為17.78%(8/45)，明顯高于泵入時間維持15 min(2/45)、30 min(1/45)及60 min(1/45)組的患兒。這可能是由于胃屬于容量適應性空腔臟器，在注射器推注時，短期內胃容量急劇增加或受到沖擊時，胃容易痙攣性收縮，在此狀態下患兒易發生嘔吐。使用營養泵勻速緩慢地泵入營養液能使營養液與胃腸道充分接觸，延長消化吸收時間，確保營養物質有效地被功能減退的胃腸道黏膜吸收，更適合危重癥患兒的生理狀態。

新生兒營養支持指南指出在新生兒喂養中需注意“推注的速度”，并規定采用間歇輸注法時每次輸注時間應持續30 min至2 h[10]。本研究結果提示，鼻飼喂養泵入維持時間15 min患兒與30 min、60 min組的患兒喂養不耐受發生率是無差異的。也有研究提出單次快速輸注腸內營養液為100～500 mL，輸注時間為15～60 min，間隔時間3～6 h[11-12]，與本研究鼻飼喂養泵入維持時間大體一致，但本研究對泵入維持時間進一步進行比較，在確保患兒喂養安全的前提下驗證出最佳維持時間；在同等條件下喂養不耐受發生率更低，本研究推薦在危重癥患兒鼻飼喂養中采用泵入時間維持15 min。然而應注意的是本研究所納入的患兒均為腸道功能恢復且喂養前后危重評分均>80分，故鼻飼泵入維持15 min這一結論并非適用于全部危重癥患兒。在患兒胃腸道功能存在、疾病允許的前提下，盡早啟動喂養方案，一般在患兒入住ICU 24 h內，但對極低體重早產兒可以延遲到48 h內[13-15]。當患兒營養需求不能完全通過腸內營養得到滿足時，建議補充腸外營養[16]。

3.2 危重患兒1周內鼻飼喂養維持時間對于其疾病狀態、營養狀態、胃液pH值、胃管留置總時間影響較小 兒科重癥監護病房內營養不良的發生率高，由于疾病變化、液體量限制、喂養中斷等原因導致危重癥患兒營養攝入不足，營養狀況持續惡化。危重癥患兒營養支持一直是醫護人員關注的重點。Briassoulis等[17]對重癥患兒的營養不良與腸道關系和早期營養支持的研究中發現危重癥患兒的營養不良發生率和死亡率較高，對患兒進行早期喂養干預可以改善患兒的預后。然而我國現PICU腸內營養及喂養實踐多中心調查結果并不樂觀，存在諸如臨床實踐缺乏多學科合作、喂養實施行為差異度大、營養師參與度低等情況[18-19]。

本研究對危重癥患兒干預1周后發現，不同鼻飼泵入維持時間的患兒危重癥評分、皮褶厚度、體重、鼻飼前胃液pH值差異無統計學意義。這可能與危重癥患兒機體處于高分解代謝狀態，易致營養不良[20]相關。重癥患兒營養應涉及評估、能量需求供給、蛋白質合理攝入量、腸內外營養的選擇以及免疫營養支持等方面[21]，在其他營養策略基礎上再輔助某種干預方案可能會取得積極的效果[22]。短期內提升危重癥患兒營養狀態挑戰巨大，應根據患兒病情變化和喂養耐受情況制訂針對性的營養支持計劃[23]。

危重癥患兒最早易出現胃腸道功能障礙，胃腸黏液反映胃腸道血液灌注與氧合狀態，危重患兒胃液pH值可以預測患兒預后。有研究結果表明，危重患兒出現胃腸道功能障礙，胃液pH值降低，且胃液pH值越低，病情越重，預后越差[24]。本研究患兒胃液pH值水平要高于陳春云等[24]所測得的胃液pH值水平，與本研究患兒危重程度要低于該研究水平結果相呼應。本研究還提示，不同鼻飼喂養泵入維持時間的患兒胃管留置時長存在差異。相關報道提出：現有喂養胃管留置拔除時機是根據醫生的經驗進行判斷后開出拔除醫囑，護士遵醫囑執行，缺乏拔除胃管評價標準[25]。本研究胃管拔除標準同上述方法判定，故鼻飼喂養泵入維持時間對胃管留置時長有影響的臨床意義精確度有待商榷。

4 小結

營養支持治療作為危重患兒整體治療的重要組成部分已得到廣泛的認同，但實施中往往面臨著種種困難與挑戰。本研究首次從鼻飼喂養泵入維持時間進行探索，發現危重癥患兒鼻飼喂養泵入維持時間15 min最佳，鼻飼泵入維持時間喂養方式的改變并不能改變患兒疾病危重水平、營養狀態。由于本研究的研究對象僅從一個研究中心抽取，且觀察時限較短，故結果雖有一定的科學依據，但代表性不強。隨后研究應針對不同重癥水平患兒開展分階段、多中心、大樣本量研究，以期為臨床實踐提供更加科學的實踐依據。

(本文承蒙江西省兒童醫院PICU副主任醫師饒小平、主治醫師陳凱及營養科張燕群老師給予本研究的指導和幫助，謹此表示感謝。)