基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理在神經(jīng)內(nèi)科住院病人中的應(yīng)用

李賽蕊

跌倒事件是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要敏感性指標(biāo)[1],也是醫(yī)院住院病人經(jīng)常發(fā)生的不良事件[2]。積極采取措施，防范與降低護(hù)理不良事件已成為全球醫(yī)療護(hù)理界的共識[3]。建立護(hù)理不良事件從發(fā)生上報(bào)、調(diào)查分析、危險(xiǎn)源識別、整改發(fā)布和措施驗(yàn)證的全閉環(huán)過程管理制度是非常必要的[4]。危險(xiǎn)源的存在、不斷產(chǎn)生以及未得到及時(shí)辨識和控制是事故不斷發(fā)生的根源[5]。現(xiàn)代安全科學(xué)的觀點(diǎn)和事故致因理論強(qiáng)調(diào)將危險(xiǎn)源分為能量載體或能量源、人的不安全行為、失誤三類。海因里希法則強(qiáng)調(diào)：要消除重傷事故，需從消除在一起嚴(yán)重事故發(fā)生之前會出現(xiàn)的許多微小的無傷害、無損失或只有輕微傷害、損失的險(xiǎn)失事件著手，險(xiǎn)失事件(near miss)是微小的無傷害、無損失或只有輕微傷害、損失的事件，甚至是更難以察覺的不安全信息[6]。

目前，險(xiǎn)失事件的研究已經(jīng)開始應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[7-8]。我國香港醫(yī)院臨床危機(jī)管理局將險(xiǎn)失事件和產(chǎn)生不良結(jié)局的不良事件統(tǒng)稱為“泛險(xiǎn)失”[9]。

為改善住院病人就醫(yī)體驗(yàn)，營造護(hù)理安全文化氛圍，重塑跌倒不良事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理理念，我院護(hù)理部在原有跌倒不良事件管理的基礎(chǔ)上，以跌倒事件高發(fā)的神經(jīng)內(nèi)科為試點(diǎn)，構(gòu)建基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理，有效降低了跌倒不良事件的發(fā)生率，提高了護(hù)士的安全氛圍感知和病人跌倒預(yù)防的知識、行為、態(tài)度，保障了病人的住院安全，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科共4個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)核準(zhǔn)床位為57張，臨床護(hù)士共80人。選取2017年1月—2017年4月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的880例病人作為對照組，采用常規(guī)跌倒預(yù)防管理。選取2018年1月—2018年4月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的900例病人作為干預(yù)組，采用基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理。兩組病人的性別、年齡、婚姻狀況、慢性病及醫(yī)療保險(xiǎn)類型的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 建立跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理模式

1.2.1 預(yù)警防控機(jī)制的構(gòu)建 護(hù)理部、臨床護(hù)理人員、質(zhì)量管理部門與信息化技術(shù)人員、后勤管理科等緊密結(jié)合構(gòu)建預(yù)警防控機(jī)制。護(hù)理部牽頭成立跌倒“泛險(xiǎn)失”事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理委員會，設(shè)主任委員1人，負(fù)責(zé)總體方案規(guī)劃、規(guī)章制度流程的制定與培訓(xùn)；副主任委員2人，負(fù)責(zé)指導(dǎo)方案、規(guī)章制度流程的具體實(shí)施；科研助手1人，負(fù)責(zé)整理分析數(shù)據(jù)、查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及循證護(hù)理知識培訓(xùn)內(nèi)容的制作及安全知識培訓(xùn)；質(zhì)量管理科質(zhì)量控制委員1人，負(fù)責(zé)考核實(shí)施過程中的問題匯總與反饋；秘書1人，負(fù)責(zé)討論會議的召開協(xié)調(diào)；護(hù)士長4人，負(fù)責(zé)各管轄病區(qū)跌倒“泛險(xiǎn)失”事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控流程的落實(shí)；責(zé)任護(hù)士若干人，負(fù)責(zé)在常規(guī)跌倒流程的基礎(chǔ)上對病人危險(xiǎn)源動態(tài)評價(jià)及實(shí)施具體風(fēng)險(xiǎn)防控措施；安全員4人，負(fù)責(zé)各管轄病區(qū)責(zé)任護(hù)士實(shí)施措施的評價(jià)及“泛險(xiǎn)失”事件的上報(bào)；信息科專員1人，負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)對接及危險(xiǎn)源上報(bào)系統(tǒng)的開發(fā)與培訓(xùn)；后勤管理對接員1人，負(fù)責(zé)病區(qū)環(huán)境的整改。

1.2.2 構(gòu)建基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理流程 通過系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧和對我院神經(jīng)內(nèi)科住院病人近3年跌倒事件的根本原因分析，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)疾病和護(hù)理的特點(diǎn)以及現(xiàn)代安全科學(xué)的三類危險(xiǎn)源的事故致因理論，從第一類能量載體或能量源，第二類(安全設(shè)施等)物的故障、物理性環(huán)境因素、個(gè)體人的行為失誤，第三類不符合安全的組織因素(組織程序、組織文化、規(guī)則、制度等)，包含組織人的不安全行為、失誤等三大類危險(xiǎn)源制定“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理流程(見圖1)，包括以下5個(gè)步驟。

圖1 基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理流程

①危險(xiǎn)源辨識：護(hù)理部通過多維度的場景分析，識別工作程序中可能導(dǎo)致不良后果的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，分析風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)可能導(dǎo)致的后果；將三類危險(xiǎn)源細(xì)化，制定“跌倒危險(xiǎn)源匯總表”，同時(shí)發(fā)動神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員對各自管轄病區(qū)的危險(xiǎn)源進(jìn)行逐一排查和登記，找出病人面臨的各類危險(xiǎn)源。②風(fēng)險(xiǎn)評估：責(zé)任護(hù)士對辨識出來的危險(xiǎn)源，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣進(jìn)行評估分級，針對重大、中等、一般的風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)后果嚴(yán)重程度從低到高劃分為紅、藍(lán)、綠3級，進(jìn)而明確安全管控的重點(diǎn)并制定預(yù)防措施。③風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)和管理措施：制定跌倒危險(xiǎn)源管理標(biāo)準(zhǔn)，確定危險(xiǎn)源重大風(fēng)險(xiǎn)立即通過信息科開發(fā)的危險(xiǎn)源上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)，責(zé)任護(hù)士守在病房確保病人安全并電話通知風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理委員會立即處理；中等風(fēng)險(xiǎn)24 h內(nèi)上報(bào)，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視病房1次并電話通知風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理委員會24 h內(nèi)處理；一般風(fēng)險(xiǎn)48 h內(nèi)上報(bào)，責(zé)任護(hù)士每天巡視病房2次并電話通知風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理委員會48 h內(nèi)處理。④危險(xiǎn)源監(jiān)測：在護(hù)理過程中病區(qū)護(hù)士長和安全員需要通過監(jiān)測危險(xiǎn)源是否處于受控狀態(tài)，動態(tài)排查事故隱患，及時(shí)通過信息科開發(fā)的危險(xiǎn)源上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行逐級上報(bào)。質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)檢驗(yàn)管控標(biāo)準(zhǔn)和措施實(shí)施的效果如何，達(dá)標(biāo)后給予隱患管理項(xiàng)目關(guān)閉；每季度對重大危險(xiǎn)源預(yù)防措施進(jìn)行有效性驗(yàn)證，對部分失效的預(yù)防措施進(jìn)行修正和完善，以實(shí)現(xiàn)對危險(xiǎn)源持續(xù)有效的監(jiān)控和規(guī)避。⑤危險(xiǎn)源預(yù)警：對于監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)源未有效控制的情況，質(zhì)量管理部門與后勤部門根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級及時(shí)實(shí)施控制措施，重大危險(xiǎn)源迅速落實(shí)整改，中等危險(xiǎn)源24 h內(nèi)整改，一般危險(xiǎn)源48 h內(nèi)整改，預(yù)防跌倒發(fā)生。

1.3 跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理模式

1.3.1 常規(guī)措施 責(zé)任護(hù)士對新入院或轉(zhuǎn)入的病人，運(yùn)用我院改良的住院病人高危因素風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。低風(fēng)險(xiǎn)≤7分，屬危險(xiǎn)人群，加強(qiáng)宣教；≥8分另建防范病人跌倒的評估表，8～10分每周評估1次，11分以上每周評估2次。

常規(guī)護(hù)理措施包含做好住院病人的動態(tài)評估，對有發(fā)生跌倒及跌倒高危可能性的病人在床頭懸掛“預(yù)防跌倒”的警示牌，警示值班人員及病人家屬加強(qiáng)預(yù)防；與有發(fā)生跌倒及跌倒高危可能性的病人家屬積極溝通，向他們解釋高危跌倒危險(xiǎn)因素及需配合的內(nèi)容；設(shè)立行之有效的防止病人跌倒的安全保障設(shè)施，如安置床檔，走廊和廁所設(shè)置扶手欄及地面防滑設(shè)施等10余條項(xiàng)目。

1.3.2 “泛險(xiǎn)失”事件管理 病人入院后，責(zé)任護(hù)士對跌倒評分≥8分的病人進(jìn)行危險(xiǎn)源的辨識、評估，按照風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行管理措施，進(jìn)行危險(xiǎn)源的監(jiān)測與預(yù)警及“泛險(xiǎn)失”事件的上報(bào)，同時(shí)運(yùn)用“317護(hù)”應(yīng)用程序(APP)向病人發(fā)送基于循證的跌倒預(yù)防知識及自制的相關(guān)視頻，鼓勵(lì)病人主動參與跌倒管理。建立有效的預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)的交接辦法，采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化交班，醫(yī)護(hù)床旁交接、班班交接，持續(xù)關(guān)注跌倒高危評分的病人；強(qiáng)化健康教育，對病人及家屬進(jìn)行多形式宣教，如視頻、健康講堂、帶領(lǐng)病人進(jìn)行肌力增強(qiáng)的各種功能鍛煉等；采用統(tǒng)一固定方式對心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵等潛在危險(xiǎn)源進(jìn)行固定；與此同時(shí)，護(hù)理部建立跌倒預(yù)警及“泛險(xiǎn)失”事件上報(bào)流程，營造“泛險(xiǎn)失”事件上報(bào)的積極氛圍；護(hù)理部建立安全員培訓(xùn)群，每月分享病人安全的相關(guān)知識。在病人出院前，再次進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)源的評估，通過“317護(hù)”推送預(yù)防跌倒的知識，出院后由責(zé)任護(hù)士對每一位病人進(jìn)行微信隨訪，進(jìn)行居家期間日常危險(xiǎn)源的宣教，將跌倒預(yù)防宣教延伸到院外，減少病人因忽視院外危險(xiǎn)源而再次跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 “泛險(xiǎn)失”事件上報(bào)流程 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理小組微信群，若病人在住院期間發(fā)生跌倒或幾近跌倒(險(xiǎn)兆事件)，不論不良事件的級別，均需責(zé)任護(hù)士在24 h內(nèi)上報(bào)。

1.4 評價(jià)方法

1.4.1 跌倒不良事件發(fā)生率 跌倒不良事件發(fā)生率=發(fā)生跌倒病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。

1.4.2 病人對跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度、行為 采用李慧敏[10]修訂的跌倒預(yù)防知識問卷對病人跌倒預(yù)防相關(guān)知識進(jìn)行調(diào)查，共29個(gè)條目，包括跌倒危險(xiǎn)因素方面的知識、預(yù)防跌倒方面的知識、跌倒后果方面的知識。總分為0～58分，除對壓力的感知維度外得分越高提示相關(guān)知識掌握程度越好。跌倒預(yù)防的態(tài)度問卷：共9個(gè)條目，總分為0～36分，得分越高提示正向態(tài)度傾向性越強(qiáng)。跌倒預(yù)防行為問卷：共11個(gè)條目，總分為0～44分，得分越高提示正向行為傾向性越強(qiáng)。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.4.3 護(hù)士的病人安全文化感知 使用陳方蕾等[11]修訂的病人安全文化感知問卷進(jìn)行調(diào)查。該問卷由團(tuán)隊(duì)氛圍、對工作的滿意、對壓力的感知、單位安全氛圍、對管理的感受5個(gè)維度共24個(gè)條目組成，采用Likert 5級評分法，“非常不同意”計(jì)1分，“非常同意”計(jì)5分，除對壓力的感知維度外得分越高說明護(hù)士感知到的病人安全文化越好，越有利于病人的安全。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人跌倒不良事件發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組病人跌倒不良事件發(fā)生情況比較

2.2 兩組病人跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度、行為得分比較(見表3)

表3 兩組病人跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度、行為得分比較 單位：分

2.3 干預(yù)前后神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士的病人安全文化感知得分比較 基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理干預(yù)前后對80名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士的病人安全文化感知得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示干預(yù)后護(hù)士的病人安全文化感知得分明顯提升(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)士的病人安全文化感知得分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理可降低跌倒不良事件發(fā)生率 住院病人跌倒是病人生理、病理、藥物、心理、環(huán)境、文化等多種因素綜合作用的結(jié)果[12]，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會指出住院病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素主要包括病區(qū)環(huán)境因素、醫(yī)療設(shè)備因素及其他因素[13]。本研究結(jié)合三類危險(xiǎn)源的現(xiàn)代安全管理理念將導(dǎo)致病人跌倒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合，按級別管理，及時(shí)按規(guī)定上報(bào)整改，將病人從入院到出院的跌倒危險(xiǎn)扼殺在搖籃，有效降低了跌倒以及險(xiǎn)失事件的發(fā)生率。

3.2 基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理有利于改善病人跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度、行為 跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理調(diào)動了每個(gè)成員的主觀能動性，群策群力，通過危險(xiǎn)源系統(tǒng)排查跌倒相關(guān)的安全隱患并上報(bào)，提高了護(hù)士巡視病房的有效性，避免了無效巡視。同時(shí)，本研究對醫(yī)院內(nèi)存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人在床頭卡上更新統(tǒng)一制作的醒目的防跌倒標(biāo)識，提醒病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對此類病人重點(diǎn)關(guān)注，通過醫(yī)護(hù)患之間的溝通與交流，鼓勵(lì)病人自身參與到跌倒安全管理中來，從而更加有效地提升了危險(xiǎn)源防控的效果，保障了病人的安全。

3.3 基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理可提升護(hù)士的病人安全文化感知 任何事故發(fā)生之前，都有征兆出現(xiàn)。僅關(guān)注事故、忽視險(xiǎn)失事件不能做到防患于未然，無法從根本上解決所關(guān)注的安全問題。對險(xiǎn)失事件進(jìn)行上報(bào)和管理，有助于員工提高對危險(xiǎn)源以及事故征兆的認(rèn)識，提高處理事故隱患的能力，減少因人員安全知識缺乏及專業(yè)技能不足導(dǎo)致的人因失誤，避免造成事故的發(fā)生[14]。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)更加精準(zhǔn)明確、直觀易懂，員工對危險(xiǎn)源充分認(rèn)同，因此其風(fēng)險(xiǎn)防范意識更強(qiáng)，設(shè)備操作更加規(guī)范，崗位風(fēng)險(xiǎn)控制效果明顯增強(qiáng)，員工對壓力的感知降低，對醫(yī)院的安全氛圍感知更明確，有效提升了護(hù)士的病人安全文化感知。

4 小結(jié)

本研究顯示應(yīng)用基于三類危險(xiǎn)源的跌倒“泛險(xiǎn)失”事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理可以有效降低神經(jīng)內(nèi)科住院病人跌倒不良事件的發(fā)生率，確保護(hù)理質(zhì)量與安全。該管理模式目前已在我院其他科室推廣運(yùn)用，取得了良好的效果，但由于信息系統(tǒng)受限，目前尚未開發(fā)出危險(xiǎn)源監(jiān)測與“泛險(xiǎn)失”事件上報(bào)的管理系統(tǒng)。