髖關節置換術后不同入路腰方肌阻滯的鎮痛效果比較

鄒夏禹，陳海銘，羅兢聰，陳梓文

佛山市中醫院麻醉科，廣東佛山 528000

髖關節置換術是治療類風濕性關節炎以及骨性關節炎的主要方法，可緩解其疼痛，并且將膝關節畸形糾正[1]。髖關節置換術的臨床效果和骨科醫生手術療效存在關系，并且和患者訓練程度存在關系[2]。然而患者術后會出現嚴重疼痛，從而影響病情恢復。腰方肌阻滯為軀干神經阻滯方法，目前在髖關節置管術、剖宮產術以及腹部手術中應用，和傳統技術相比，此方法在椎旁間隙進行藥液擴散，對腹壁神經以及內臟神經傳入通路進行阻滯，其鎮痛效果確切，將鎮痛時間延長[3-4]。腰方肌阻滯在操作過程中并無針尖落空感，為此通常采用超聲引導配合應用，從而正確定位，減少創傷。腰方肌在腹后壁位置，臨床按照腰方肌阻滯不同入路將其分為后路、外側路和前路。該次研究探究髖關節置換術后不同入路腰方肌阻滯的鎮痛效果，方便抽取2018年1月—2020年12月期間收治的200例患者進行分組研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的200例髖關節置換術患者，采用隨機數表法進行分組，分為50例外側組，50例后路組，50例前路組以及50例對照組。外側組男女比例為7∶3；年齡50～80歲，平均（62.6±2.3）歲。后路組男女比例為8:2；年齡51～81歲，平均（63.5±2.7）歲。前路組男女比例為6∶4；年齡49～79歲，平均（60.2±2.0）歲。對照組男女比例為5∶5；年齡52～79歲，平均（60.9±2.4）歲。4組患者各項基線資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該次研究通過倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者具有清晰的意識，可配合研究；患者通過CT或者X線確診；患者ASA（美國麻醉醫師協會）評估分級為Ⅰ～Ⅱ級[5]；患者及其家屬對該次研究知情簽署同意書；患者具有完整的病歷資料。

排除標準：患有嚴重心腦血管并發癥以及肝腎功能不全者；患有骨質疏松癥者；患有其他髖關節功能障礙者；認知功能異常以及依從性較差者；藥物過敏者[6-7]。

1.3 方法

4組患者入組時，醫務人員需要監測其術前常規體征，開放患者靜脈通路，進行全麻后予以手術，依據分組將患者劃分為外側組、后路組和前路組患者，依據分組情況進行鎮痛，以上3組患者經過超聲引導進行腰方肌阻滯，3組患者均注射20 mL 0.35%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20060137）。外側組患者選擇仰臥位，在肋下PETIT三角位置放置超聲探頭，進針位置自腹側向背側，選擇平面進針，通過超聲引導針尖直至腰方肌前外側，將0.35%鹽酸羅哌卡因20 mL注入，采用超聲予以觀察，腰方肌通過藥液進行擠壓，直至內側。后路組患者進行仰臥位以及側臥位，超聲引導下針尖到達腰方肌和豎脊肌之間的間隙后注入0.35%鹽酸羅哌卡因20 mL，腰方肌筋膜和肌肉會出現局麻藥低回聲現象。前路組患者進行側臥位，進針方向為背側探頭平面內，直至前中方位置，穿過腰方肌直至腰大肌和腰方肌之間的筋膜間隙，將0.35%鹽酸羅哌卡因20 mL注入。對照組患者并未實施腰方肌阻滯。完成手術后4組患者均選擇舒芬太尼（國藥準字H20054172）鎮痛泵進行鎮痛，用量100 mL，并未進行背景輸注，藥物用量3 mL，時間10 min，最大量12 mL/h。

1.4 觀察指標

比較4組患者T0（手術即刻）、T1（術后12 h）、T2（術后24 h）、T3（術后48 h）靜態VAS評分以及4組患者T2和T3動態VAS評分。VAS評估選擇0～10 cm刻度尺，輕度疼痛為1～4 cm，中度疼痛為5～6 cm，嚴重疼痛為7～9 cm，劇烈疼痛為10 cm，患者依據自身疼痛情況在量尺標出[8-9]。

通過Harris量表評估4組患者T2和T3髖關節最大屈曲以及外展活動度，分數和評估指標呈現正相關性[5]。

比較4組患者不良反應發生率，即頭暈嘔吐、皮膚瘙癢以及呼吸抑制。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗；計數資料的表示方式為[n（%）]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者VAS評分對比

因為麻醉作用，患者在T0時并未清醒，因此并無VAS評分，外側組、后路組和前路組T2、T3時VAS靜態評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；外側組、后路組和前路組在T1和T3時靜態VAS分數對比差異無統計學意義（P>0.05）；后路組以及前路組在T2時評分低于外側組，組間數據對比差異有統計學意義（P＜0.05）。外側組、后路組和前路組T2和T3動態評分和對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），3組患者動態評分組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 4組患者靜態及動態VAS評分對比[（±s），分]

表1 4組患者靜態及動態VAS評分對比[（±s），分]

注：a與靜態對照組比較，P＜0.05；b與動態對照組比較，P＜0.05；c與外側組T2時靜態評分比較，P＜0.05

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2.2 4組患者髖關節活動度對比

外側組、后路組和前路組患者在T2和T3時最大屈曲度以及外展活動度均高于對照組，組間數據對比差異有統計學意義（P＜0.05），同時最大屈曲度以及外展活動度依次為前路組、后路組以及外側路組。見表2。

表2 4組患者術后髖關節活動度對比[（±s），°]

表2 4組患者術后髖關節活動度對比[（±s），°]

注：a與對照組比較，P＜0.05；b與對照組比較，P＜0.05

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2.3 4組患者不良反應對比

外側組、后路組、前路組和對照組患者不良反應發生率分別為4%、4%、4%、16%，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4組患者不良反應發生率對比[n（%）]

3 討論

伴隨醫療技術水平的完善發展，髖關節置換術已經成為一種有效的治療方法，可對出現髖關節破壞X線征象并且伴隨關節疼痛以及僵直的髖關節疾病進行有效治療。手術成功主要組成包含術后鎮痛，鎮痛效果良好可改善患者術后疼痛，并且可將并發癥發生率降低，有助于患者轉歸，通常情況下臨床均選擇外周神經阻滯、靜脈質控鎮痛以及硬膜外自控鎮痛等方式，以上方法各自具有優劣，靜脈鎮痛對于運動性疼痛而言并無顯著效果，并且患者應用后容易產生皮膚瘙癢以及惡心嘔吐；硬膜外鎮痛對患者活動予以限制，同時增加了靜脈血栓的發生率[10-12]。腰方肌阻滯為一種新興的軀干外周神經阻滯麻醉方法，臨床廣泛應用于術后鎮痛、髖部復合麻醉以及腹部手術中，可對體表疼痛以及內臟疼痛進行阻斷，其應用效果顯著。

有學者對50例進行直腸癌根治術患者進行分析可知，觀察組進行腰方肌阻滯后顯著減少丙泊酚的藥物用量，并延長了鎮痛時間，同時舒芬太尼在0～12 h以及12～24 h的用藥顯著降低，和對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）；手術后6 h和手術后12 h的VAS分數降低顯著[13-14]。對其進行分析認為，腰方肌阻滯在應用過程中使得麻醉藥物經過胸腰筋膜直至胸腰椎旁間隙進行擴散，存在廣泛的阻滯范圍，因此延長了藥物持續時間，并且腰方肌阻滯后其淋巴細胞水平提升，說明腰方肌阻滯能夠緩解手術應激，抑制患者T細胞淋巴的效果[15]。

該次研究抽取200例患者分為4組進行研究，研究結果顯示：①外側組、后路組和前路組T1、T2以及T3時VAS評分低于對照組；后路組以及前路組在T2時評分低于外側組（P＜0.05）；外側組、后路組和前路組T2和T3動態評分低于對照組（P＜0.05）；外側組、后路組和前路組在T1和T3時靜態評分差異無統計學意義（P＞0.05）；②外側組、后路組和前路組患者在T2和T3時最大屈曲度以及外展活動度顯著提升，優于對照組（P＜0.05），最大屈曲度以及外展活動度順序前路組、后路組以及外側路組；③外側組、后路組、前路組患者不良反應發生率分別為4%、4%、4%，低于對照組（P＜0.05）。臨床研究中抽取100例全髖關節置換術患者進行對比分析，將其分為實驗組以及對照組，兩組靜態VAS評分分別為（2.1±0.9）分、（4.4±1.1）分，動態VAS評分分別為（2.3±1.2）分、（4.6±1.4）分，采用腰方肌阻滯的實驗組其術后靜態及動態疼痛分數均顯著降低，由此表示腰方肌阻滯可有效抑制術后早期疼痛以及痛覺敏感化問題，同時在胸腰筋膜處采用腰方肌阻滯藥物，吸收時間過長將鎮痛時間延長[16]。有學者對50例全髖關節置換術患者進行分組研究，觀察組采用腰方肌阻滯VAS評分為（2.3±0.8）分，低于對照組VAS評分（4.3±0.9）分（P＜0.05），和該次研究結果存在一致性[17]。

腰方肌阻滯所用藥物可在椎旁間隙予以擴散，并且腰大肌位置具有豐富的神經，因此在臨床應用后會出現顯著的阻滯療效，并且因為筋膜使得藥物吸收緩慢，將藥物作用時間延長。對于不同入路方式進行分析可知，選擇前路腰方肌阻滯患者的髖關節活動度優于其他兩組，前路腰方肌阻滯可對腰方肌和腰大肌位置進行藥物注射，藥物擴散位置至胸腰筋膜外側弓韌帶以及胸中筋膜后方，下方擴散位置為胸椎旁間，此處存在腰叢神經叢，因此對于下腹部和下肢外周神經鎮痛效果良好。

綜上所述，腰方肌阻滯在髖關節置換術中可實現良好的鎮痛效果，有助于降低并發癥發生率，并且綜合分析不同入路對于患者術后影響可知，前路方式有利于患者髖關節活動，因此可將其在臨床中推廣使用。