DWI-FLAIR不匹配在指導缺血性腦卒中患者4.5～6 h延長時間窗靜脈溶栓中的價值

李瑞琳

蘭州市第一人民醫(yī)院質控科，甘肅蘭州 730050

缺血性腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，發(fā)病原因與動脈粥樣硬化病變等引起腦灌注不良等有著密切關系[1]。對于發(fā)病時間在4.5～6 h內且伴有前循環(huán)大血管閉塞患者建議通過以支架為主的血管內治療方案為主[2]。但是絕大部分患者發(fā)病時間無法確定而不能及時有效地采取合理的治療方案而貽誤治療時間，給患者的生命安全帶來極大的威脅[3]。近年來多模式下MRI序列的DWI-FLAIR不匹配在臨床心梗死與缺血半暗帶評估中，取得較好的效果[4]。該研究對2018年1月—2019年12月收治的65例缺血性腦卒中患者臨床資料進行回顧性分析，旨在探討DWI-FLAIR不匹配在指導缺血性腦卒中患者靜脈溶栓中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的65例缺血性腦卒中患者作為研究對象，該研究經過蘭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并對患者及家屬知情告知。納入標準：結合臨床癥狀及頭顱CT、MRI等檢查確診為缺血性腦卒中；明確患者癥狀出現(xiàn)及其就診時間，均在發(fā)病后6 h內完成頭顱MRI檢查；參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南》相關溶栓治療標準[5]，以PWI-DWI不匹配區(qū)域＞20%為標準進行篩選，對溶栓后24 h、7 d進行MRI復查。排除標準：研究過程中死亡患者或合并多器官衰竭、精神疾病等患者。

以入院時患者DWI檢查結果做基礎，觀察DWIFLAIR信號是否異常，結合發(fā)病時間及DWI-FLAIR信號異常情況分為3組，即0～4.5 h組（發(fā)病時間＜4.5 h）、4.5～6.0FLAIR陽性組（發(fā)病時間在4.5～6.0 h內，F(xiàn)LAIR呈高信號）、4.5～6.0FLAIR陰性組（發(fā)病時間在4.5～6.0 h內，F(xiàn)LAIR信號無異常）。0～4.5 h組患者中男13例，女12例；年齡48～81歲，平均（63.5±6.4）歲；發(fā)病至MRI檢查時間平均（185.5±60.6）min；NIHSS評分平均（10.9±3.1）分；卒中病灶體積平均（104.4±32.2）mL；左腦梗死13例，占54.2%；平均舒張壓（152.8±13.5）mmHg。4.5～6.0FLAIR陽性組患者中男10例，女10例；年齡46～80歲，平均（62.3±6.9）歲；發(fā)病至MRI檢查時間平均（325.5±65.6）min；NIHSS評分平均（11.4±3.4）分；卒中病灶體積平均（99.8±37.3）mL；左腦梗死11例，占55.5%；平均舒張壓（150.8±14.8）mmHg。4.5～6.0FLAIR陰性組患者中男11例，女9例；年齡49～78歲，平均（64.3±4.5）歲；發(fā)病至MRI檢查時間平均（318.5±61.7）min；NIHSS評分平均（10.8±3.5）分；卒中病灶體積平均（102.8±35.3）mL；左腦梗死10例，占50%；平均舒張壓（151.9±15.5）mmHg。3組患者除發(fā)病至MRI檢查時間外，其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

設備采用德國西門子Avanto1.5T超導型磁共振儀及常規(guī)頭顱8通道線圈，于溶栓前、溶栓后24 h、7 d進行頭顱MRI常規(guī)T1WI、T2WI、DWI序列、FLAIR序列以及3D TOF-MRA序列掃描，掃描參數(shù)：T1WI TR設置2 000 ms，TE設置9 ms，矩陣設置為320×224，反轉角度設置150°，層厚設置6 mm，層間距設置1.8 mm；T2WI TR設置6 000 ms，TE設置95 ms，矩陣設置384×269，層厚設置6 mm，層間距設置1.8 mm；DWI序列TR設置5 400 ms，TE設置94 ms，矩陣設置為162×162，層厚設置6 mm，層間距設置1.8 mm；FLAIR序列TR設置8 500 ms，TE設置94 ms，矩陣設置為256×192，層厚設置6 mm，層間距設置1.8 mm；3D TOF-MRA序列TR設置21 ms，TE設置3.6 ms，反轉角度設置18°矩陣設置為384×365，層厚設置0.8 mm。

1.3 觀察指標

將掃描結果傳輸至工作站采用Syngo via軟件進行后處理[6]，由MRI科室2名副主任醫(yī)師級別以上醫(yī)師對MRI結果進行雙盲法分析，觀察病灶體積、形態(tài)及大腦中動脈、溶栓后血管再通情況、出血性轉化。通過美國國立衛(wèi)生員神經功能缺損評分（NIHSS）對患者病情進行評估，并采用改良Rankin（mRS）評分對患者溶栓后3個月的臨床結局進行評估。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，神經功能及臨床結局評估采用Kruskal-Walllis檢驗與Mann-Whitney U檢驗；患者資料分布采用單因素方差分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 溶栓后3組患者結局比較

0～4.5 h組與4.5～6.0 FLAIR陰性組患者血管再通率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但二者均顯著高于4.5～6.0 FLAIR陽性組患者血管再通率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；此外，0～4.5 h組與4.5～6.0 FLAIR陰性組患者溶栓后24 h NIHSS評分、溶栓后7 d NIHSS評分及溶栓后3個月mRS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但二者各項評分均顯著高于4.5～6.0 FLAIR陽性組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。部分MRI掃描表現(xiàn)及病情描述見典型病例1～3。

表1 溶栓后3組患者結局比較

病例1，男性,53歲，0～4.5 h組，右側基底節(jié)區(qū)梗死，A～D為溶栓前掃描成像：T1WI與FLAIR序列掃描無明顯異常，DWI序列掃描病灶呈高信號，3D TOFMRA序列顯示右側大腦中動脈閉塞。E～H為溶栓后24 h掃描成像，I～L為溶栓后7 d掃描成像：T1WI信號逐漸下降，F(xiàn)LAIR序列掃描信號逐漸增強，DWI序列掃描病灶呈高信號，3D TOF-MRA序列掃描顯示閉塞的右側大腦中動脈再通。

病例2，男性,64歲，4.5～6.0 hFLAIR陰性組，右側基底節(jié)區(qū)梗死，溶栓前掃描成像：T1WI與FLAIR序列掃描無明顯異常，DWI序列掃描病灶呈高信號，3D TOF-MRA序列顯示右側大腦中動脈閉塞。溶栓后24 h掃描成像及溶栓后7 d掃描成像：T1WI信號逐漸減弱，F(xiàn)LAIR序列掃描信號逐漸增強，DWI序列掃描病灶呈高信號，3D TOF-MRA序列掃描顯示閉塞的右側大腦中動脈再通。

病例3，女性,59歲，4.5～6.0 hFLAIR陽性組，左側基底節(jié)區(qū)及枕葉梗塞，溶栓前掃描成像：T1WI信號正常，F(xiàn)LAIR序列掃描信號略高，DWI序列掃描病灶呈高信號，3D TOF-MRA序列顯示左側大腦中動脈閉塞。溶栓后24 h掃描成像及溶栓后7 d掃描成像：T1WI掃描病灶呈低信號，F(xiàn)LAIR序列掃描病灶呈高信號，3D TOF-MRA序列掃描顯示閉塞的左側大腦中動脈再通。

2.2 發(fā)病后0～3 h與0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配情況分析

65例患者DWI序列掃描均為陽性，發(fā)病0～3 h內患者17例中有11例患者FLAIR掃描呈陰性，占64.7%。而發(fā)病3～6 h內患者48例中僅11例患者FLAIR掃描呈陰性，占22.9%。計算發(fā)病0～3 h與0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配敏感性、特異性及陽性預測值、陰性預測值，見表2。

表2 發(fā)病后0～3 h與0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配情況分析（%）

3 討論

急性缺血性腦卒中是腦血管系統(tǒng)常見疾病[7]，病死率較高[8]，通常幸存患者伴有不同程度神經功能障礙[9]，導致患者預后結局十分不理想[10]。因而，臨床提倡早診斷及早治療，避免患者病情及神經功能缺損程度發(fā)生進行性加重[11-14]。臨床針對缺血性腦卒中的治療主要采用靜脈溶栓的方式[15-17]，通過溶栓改善病變血管梗塞情況，促使腦組織血供恢復正常，但是溶栓治療時機的要求極為嚴格[18]。有研究調查顯示大約僅有10%患者可接受溶栓治療，關鍵原因在于大部分患者發(fā)病時間不明確，入院時已錯過溶栓治療時間窗[19]。

在該次研究中，對不明確發(fā)病時間的缺血性腦卒中患者的DWI-FLAIR不匹配情況進行分析，探討DWI-FLAIR不匹配在缺血性腦卒中發(fā)病時間不明患者臨床溶栓治療中的指導價值。從該次研究結果來看，得出兩個關鍵數(shù)據(jù)：①0～4.5 h組與4.5～6.0 FLAIR陰性組血管再通率、溶栓后NIHSS評分、mRS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但二者血管再通率均顯著高于4.5～6.0 FLAIR陽性組，溶栓后NIHSS評分、mRS評分均顯著低于4.5～6.0 FLAIR陽性組（P＜0.05）。②發(fā)病0～3 h DWI-FLAIR不匹配敏感性、特異性及陽性預測值、陰性預測值分別為66.7%、38.3%、67.9%、75.8%；發(fā)病0～4.5 h內DWI-FLAIR不匹配敏感性、特異性及陽性預測值、陰性預測值分別為45.7%、73.2%、74.7%、42.6%。研究認為，F(xiàn)LAIR序列信號強弱受缺血組織內結合水含量影響，而急性腦卒中早期主要為細胞毒性水腫，病灶內結合水含量并未增加，因而，F(xiàn)LAIR序列掃描無異常，但隨著缺血時間增加，血腦屏障破壞越嚴重，細胞毒性水腫逐漸轉變?yōu)檠茉葱阅X水腫，使病變部位結合水含量增加，F(xiàn)LAIR掃描信號也隨之增強[9-10]。可見，F(xiàn)LAIR序列信號的變化在一定程度上反映出缺血部位腦水腫病理改變類型，而通過這一理論可以實現(xiàn)DWIFLAIR不匹配性指導溶栓時間窗選擇評價體系的建立。這一研究結果也得到了相近研究的佐證，周佳等[20]研究了105例溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者的發(fā)病時間及FLAIR信號，發(fā)現(xiàn)發(fā)病后0～3 h、0～4.5 h DWI-FLAIR不匹配的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為67%、40.9%;77.9%、76.9%;52.8%、75%;87%、43.5%，并且0～4.5 h組與4.5～6 h FLAIR陰性組溶栓后血管再通率顯著高于4.5～6 h FLAIR陽性組（P＜0.05），其指出，DWI-FLAIR不匹配能作為客觀影像標志，指導發(fā)病時間不明確患者溶栓決策的判定。

綜上所述，卒中后靜脈溶栓治療可引起腦出血并發(fā)癥，腦出血并發(fā)癥的病理基礎即血腦屏障損傷，發(fā)病時間增加可加劇血腦屏障損傷程度，這是發(fā)病時間不明確患者慎用溶栓方案治療的主要因素。通過DWIFLAIR不匹配，對指導發(fā)病時間不明確患者溶栓治療具有重要指導價值，可以較大程度提高臨床對于缺血性腦卒中患者溶栓治療時間及方案選擇的準確性，尤其對于發(fā)病時間在4.5～6.0 h內FLAIR陰性患者，仍可進行溶栓治療，提高患者生存率，并改善患者預后結局，可作為一項客觀的影像學指標指導不明確發(fā)病時間患者溶栓決策的判定。