1 113例高齡婦女的圍產結局分析*

朱 琳，黃川夢圓，孟 丹，李宛霖，李玉艷，周新林，何 畏

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院生殖醫學中心，重慶 400038)

隨著我國人口和計劃生育政策的變化，愈來愈多的家庭不再只生育1個孩子。再生育的女性面臨著年齡較大，身體機能不同于身強力壯的青年時期，由此帶來的在生育與圍產方面的新問題非常值得研究和總結，尤其對于其中部分接受輔助生殖助孕的女性。因此，高齡婦女妊娠后的母兒圍產結局成為關注的焦點。基于此，本課題組將年齡、妊娠方式等進行分層分析，隨訪和評估了本院2013-2018年診治的9 418例孕產婦的孕產經過與新生兒出生情況，旨在為高齡婦女圍生期健康管理提供更詳細和精準的數據參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-2018年本院婦產科9 418例孕產婦為研究對象，從建立產科保健手冊開始納入，排除孕前已患有明確糖尿病、高血壓、心臟病、病毒性肝炎、自身免疫性疾病及染色體核型結構異常的孕產婦。所有孕產婦中自然妊娠5 040例，助孕妊娠4 378例。

1.2 方法

將年齡大于或等于35歲定義為高齡組，<35歲定義為適齡組。收集兩組孕產婦及子代的圍生期信息，主要包括孕期經過、分娩經過、新生兒出生結局等，進行回顧性分析。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組基本情況比較

高齡組平均年齡為(37.6±2.5)歲，平均孕周為(37.9±2.3)周。適齡組平均年齡為(29.1±3.1)歲，平均孕周為(38.5±2.2)周，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 兩組圍生期并發癥發生情況比較

高齡組妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)、產后出血、前置胎盤、妊娠期高血壓(PIH)、胎膜早破、胎盤早剝及先兆子癇的發生例數分別為41(3.68%)、70(6.29%)、151(13.57%)、41(3.68%)、109(9.79%)、4(0.36%)和14(1.26%)例，適齡組分別為280(3.37%)、100(1.20%)、546(6.57%)、202(2.43%)、1 208(14.55%)、31(0.37%)和38(0.46%)例。與適齡組比較，高齡組產后出血、前置胎盤的發生率升高，胎膜早破發生率降低(P<0.05)。

與自然妊娠比較，助孕妊娠高齡組產后出血、PIH的發生率更高，而先兆子癇和胎膜早破的發生率更低；適齡組產后出血、前置胎盤、PIH的發生率更高，而胎膜早破的發生率更低(P<0.05)。與適齡組比較，高齡組助孕妊娠前置胎盤發生率及自然妊娠前置胎盤、PIH、先兆子癇發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍生期并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 分娩經過

高齡組接受剖宮產比例為89.58%(997例)，明顯高于適齡組的69.33%(5 758例)，差異有統計學意義(P<0.05)；母親入ICU的比例分別為0.36%(4例)和0.36%(30例)，差異無統計學意義(P>0.05)。高齡組自然妊娠及助孕妊娠剖宮產率均明顯高于適齡組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組分娩經過比較[n(%)]

2.4 新生兒出生結局

高齡組新生兒中死產、NICU、早產、低體重兒、新生兒住院、新生兒畸形發生例數分別為21(1.89%)、16(1.44%)、128(11.50%)、91(8.18%)、60(5.39%)、和14(1.23%)例，而適齡組分別為139(1.67%)、89(1.07%)、858(10.33%)、661(7.96%)、648(7.80%)和120(1.44%)例。高齡組新生兒住院率明顯低于適齡組，差異有統計學意義(P<0.05)。 與自然妊娠比較，高齡組助孕妊娠NICU發生率更高，而新生兒平均體重、新生兒住院、死產發生率更低；適齡組助孕妊娠NICU、早產、低體重兒的發生率更高，而新生兒平均體重、新生兒住院、死產發生率更低，差異有統計學意義(P<0.05)。與適齡組比較，高齡組助孕妊娠早產、低體重兒發生率更低，但差異無統計學意義(P>0.05)；但高齡組自然妊娠孕產婦早產、低體重兒的發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)。各組孕產婦間的新生兒畸形率發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒出生結局比較

3 討 論

國家生育政策正影響著全社會的每個家庭。目前高齡女性選擇再生育的比例較10年前顯著增加，在本研究對象中高齡女性已占到11.8%，這與世界衛生組織(WHO)對全球多國家高齡妊娠女性比例的評估是相符的(12.3%)[1],且其中選擇輔助生殖技術助孕者高達68.2%。這種情況雖只是人群的一個縮影，不能全面反映實際情況，但也間接佐證了育齡婦女生育力隨著年齡增加逐漸下降[2]。高齡女性生育力下降的同時，身體機能也不同于青年時期，需要密切關注其特征，已便調整現行圍生期的醫療管理策略，更好地保障孕產婦和新生兒的安全[3]。

與多數文獻報道相似[1,3-4]，本組人群中高齡孕產婦剖宮產率較高，部分原因可能在于存在機體疾病，更多的是對胎兒的珍惜和妊娠過程的不易(高助孕比例)，絕大部分選擇了適時終止妊娠，孕周約37.8周，出生體重約3 000 g，帶來了較自然妊娠組更低的新生兒住院和死產發生率，提示現行的、適度的謹慎對圍產結局有益。

高齡孕產婦中產后出血、前置胎盤的發生率較適齡組明顯升高(P<0.05)，而胎膜早破、新生兒入院的發生率明顯下降(P<0.05)。與SHAN等[5]和FREDERIKSEN等[6]曾報道高齡婦女的早產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤的發生率較高基本一致。值得一提的是，本研究發現，助孕妊娠的高齡和適齡女性均呈現出產后出血、前置胎盤等高發生率的特征，WENNBERG等[7]也報道了類似的趨勢。WU等[8]研究則發現，胎盤灌注缺血的相關并發癥(如子癇前期、胎兒宮內生長受限、胎盤早剝和死產)更多見于助孕女性。而進一步分析顯示，輔助助孕的高齡孕婦圍產并發癥發生率較自然妊娠的高齡孕婦高[9-10]，這可能與接受助孕女性的孕前狀態有關[11-12]，如：墮胎次數、不孕年限、不孕相關疾病(子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤)等，疾病發生、發展中的激素紊亂、血管生成異常、蛻膜退化等病理機制又成為早產、胎兒生長受限、胎盤病理、妊娠期高血壓疾病等產科并發癥的根源[13]。另外，輔助生殖技術中的促排卵治療、高雌激素水平、受精方式、胚胎凍融操作等人為干預,也可能對高齡女性助孕后的妊娠狀態存在潛在影響[10-11]，提示助孕可能應當視為另一種新的風險因素，并納入積極的圍產管理中。從孕前生育咨詢、身體狀況評估和合并癥的管理，在達到適宜妊娠的狀態后再接受助孕，到妊娠期間密切的產檢追蹤隨訪，在母兒最優結局的利弊權衡下適時終止妊娠，有望改善高齡婦女的圍產結局。

雖然高齡伴隨較高的圍生期并發癥的原因尚不清楚，但年齡絕對是重要的影響因素[13-15]。值得一提的是，LEI等[12]研究發現,無論是在適齡女性還是高齡女性中，助孕妊娠的早產率均明顯高于自然妊娠組，這與本研究結果相類似，可能與助孕患者中具有合并癥、并發癥比例較高有一定關系，還需要增加樣本量持續隨訪觀察。

高齡婦女能不能獲得1個健康子代是目前最關心的問題。MAROZIO等[14]指出年齡大于35歲的母親有較高的低體重兒出生率，且其Apgar評分也較差，此外，30～35歲的母親也有較高的圍產風險，其妊娠期糖尿病、前置胎盤、剖宮產、早產及新生兒因早產、缺氧等原因入住ICU的發生率均較高。雖然，母親高齡是導致圍產結局較差的重要原因，但現目前仍沒有一個確切的年齡劃分標準。所以，這也需要在將來的工作中進一步細化年齡并評估其對圍產結局的影響。

在不同妊娠方式比較后，發現助孕后代的體重、新生兒住院率及低體重兒率較自然妊娠高齡后代高，但新生兒畸形等方面卻未見差異，提示目前出生缺陷的防治已取得了相當的成績。

綜上所述，高齡母親的圍生期母兒結局較適齡者差，但適度謹慎的積極強化管理，適時終止妊娠有益于改善圍產兒預后。本研究為回顧性研究，由于觀察對象納入標準的不均衡性，輔助生殖技術對母兒圍產結局的影響尚需大樣本的前瞻性研究進一步證實。