“互聯網+出院準備服務”模式在慢性心力衰竭患者延續護理中的應用效果▲

宋 薇 胡 柳

(武漢亞洲心臟病醫院心內科，湖北省武漢市 430022，電子郵箱：songwei988@sina.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管疾病發展的終末階段，患者頻繁入院，生活質量降低，病死率高[1]。有研究表明，我國CHF患者的自我護理行為處于較低水平[2]。因此對CHF患者出院后進行延續性護理很有必要。出院準備服務又稱出院計劃服務，是指在患者住院期間即考慮患者的后續照顧需求，給予準備并提供信息和幫助，旨在促進患者從一個環境順利轉到另一個環境(包括醫院、老人院及家庭等)，是實施延續護理的基礎[3]。出院準備服務是一個完整的過程，主要包括:識別、評估、計劃、執行和評價[4]。目前我國的出院準備服務仍處于起步階段，《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》明確提出，要借助互聯網平臺大力推進護理信息化建設，深化優質護理服務形式[5]。我國在2019年也發布了《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[6]。基于此，我院應用“互聯網+出院準備服務”模式對CHF患者進行延續護理，探討該模式對患者自我護理能力、滿意度及再入院率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月至2021年2月我院收治的77例CHF患者為研究對象。納入標準：(1)CHF診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]標準；(2)心功能NYHA分級[8]為Ⅱ～Ⅳ級的患者；(3)在我院住院治療后病情穩定，準予出院；(4)無認知功能障礙，神志清楚，能配合問卷調查的患者；(5)居住地在武漢市區，距我院半徑30 km內的患者。排除標準：CHF終末期患者、合并其他系統嚴重疾病的患者。按實施“互聯網+出院準備服務”前后進行分組，將2020年4月至2020年9月，即實施“互聯網+出院準備服務”前收治的40例患者作為對照組，將2020年10月至2021年2月，即實施“互聯網+出院準備服務”后收治的37例患者作為觀察組。對照組男21例、女19例，年齡46～74(62.8±6.6)歲；心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例；瓣膜病36例，冠心病2例，擴張型心肌病2例。觀察組男19例、女18例，年齡50～79(63.7±10.0)歲；心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級22例，Ⅳ級2例；瓣膜病29例，冠心病4例，擴張型心肌病4例。兩組患者性別、年齡、病因、心功能分級等資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組：住院期間按CHF常規護理，進行CHF相關疾病知識、藥物治療、飲食及飲水出入量管理等宣教；出院前1 d再進行健康指導，內容包括遵醫用藥、合理飲食、適量運動、定期復診等。發放健康手冊、癥狀記錄表。出院后，隨訪護士在患者出院1周內進行電話隨訪1次，隨訪內容包括詢問患者近期癥狀、睡眠、飲食、出入量控制、是否按時服藥、監測體重、有無水腫等。

1.2.2 觀察組：應用“互聯網+出院準備服務”模式進行延續護理。

1.2.2.1 成立“互聯網+出院準備服務”中心。該“中心”由4名醫生、42名護士、1名康復治療師、1名營養師、1名藥劑師、1名社工組成，由其中2名資深護士負責“中心”的協調工作，制訂團隊各成員的職責，明確各成員的工作任務、工作方法，制訂“中心”工作制度、職責手冊。選擇“中心”護士的條件是在我院臨床工作5年以上、具有主管護師職稱、N2級以上護士；選擇醫生的條件是在我院臨床工作5年以上醫師；醫護人員均熟練掌握心血管相關疾病的診療及護理常規，具有良好的溝通能力和職業道德素養。對“中心”小組成員進行培訓，培訓內容包括心血管疾病相關知識、對患者宣教的內容、開展的項目操作方法、出院準備服務流程及其管理制度、文件書寫規范、禮儀溝通規范、應急預案處理、居家護理服務安全培訓等。

1.2.2.2 出院準備服務評估。為盡早識別有后續出院服務需求的患者，我院制訂了“出院準備服務評估表”，評估內容包括自理能力評估、壓瘡、跌倒、營養評分、醫療處理、排泄、交流溝通、認知和行動、照顧資源、慢性疾病、6 min步行試驗、誤吸評估、肌張力評定，共13項評定項目，每項均有相應的評分標準。對所有入院患者進行評估，由責任護士分別在患者入院24 h、出院前72 h內進行評估，評估結果分為3個等級，評分≤8分為輕危患者，代表患者病情穩定，無須啟動出院準備服務；評分9～10分為中危患者，根據患者病情制訂并實施個性化院內護理計劃，幫助患者順利出院；評分≥11分為高危患者，說明患者出院時風險較高，需擬定出院照護計劃，進行后續的護理指導，通知多學科團隊成員會診，啟動居家護理服務。觀察組37例患者評分均≥11分。該評估表內容由我院6位副主任護師制訂，經60例患者預調查后多次修訂認證完成，其Cronbach修訂α系數為0.835。

1.2.2.3 實施“互聯網+出院準備服務”。(1)計劃。由病區護士收集患者信息，填寫訪視信息收集表，然后向“中心”提出申請，由“中心”負責人組織相關人員(醫生、護士、康復科、營養科、社工等)召開病例討論會，分析患者病情，制訂詳細的出院準備訪視計劃及醫療處置處方單，內容包括飲食指導、藥物指導、運動康復指導、癥狀管理與識別、心理支持與疏導、改善心衰程度等，與患者及家屬溝通，告知訪視具體情況和注意事項。(2)執行。患者或家屬在出院前24 h內在我院微信平臺上預約居家護理服務，選擇隨訪人員、時間、項目、內容、地點等并完成繳費。患者出院后第1個月內每周進行電話或微信隨訪1次，同時出院后第1周、第3周時按CHF患者居家護理訪視路徑進行居家訪視，患者出院1個月后返回醫院復診。以后每月進行電話或微信隨訪1 次，延續至患者出院后3個月。最后為每位患者建立電子居家訪視檔案，專人保管并嚴格保密。

1.2.2.4 建立CHF患者居家護理訪視路徑。為了使CHF患者的居家訪視達到同質化，特建立CHF患者居家護理訪視路徑，由2名“中心”醫護人員在上門訪視時共同完成，內容包括以下幾個方面。(1)家庭環境評估。查看是否存在跌倒等居家安全隱患，如有隱患協助其整改環境。(2)各指標評估及指導。評估患者心功能，進行常規體格檢查，重點測量患者生命體征、聽診肺部呼吸音，詢問患者有無胸悶、憋氣、水腫等情況，通過查體及患者主訴評估其心功能情況，并根據患者心功能情況推薦相應的心衰康復運動處方，指導患者如何避免或減少運動中受傷；評估患者對每天出入量的管理情況，指導患者控制攝入量，學會每日監測體重；評估患者服藥依從性，對于長期服用利尿劑的患者，指導其定期復查電解質，避免發生電解質紊亂；評估患者癥狀管理與識別能力，指導患者學會自我監測病情及處理一些常見癥狀，如3 d內出現體重增加2 kg以上，有嘔吐或腹瀉、煩躁心慌、平躺時呼吸困難、下肢或腹部進行性水腫等情況時，應及時向醫護人員求助；評估患者心理狀態，對有不良心理情況的患者進行心理疏導。(3)修訂計劃。根據以上評估結果再次修訂患者出院照護計劃，并將評估結果通過互聯網門診平臺反饋給“中心”醫生，醫生根據患者情況調整治療方案。(4)滿意度評價。通過延續護理平臺完成電子版護患雙方滿意度評價，開通投訴渠道。

1.2.2.5 建立延續護理服務平臺。我院使用德國進口SAP信息系統，建立電子版文檔信息系統，實現表單電子化。建立我院微信延續護理服務平臺，患者可在該平臺上申請居家訪視的人員、時間、項目、內容、地點等，簽訂電子版訪問知情同意書，同時該平臺與我院互聯網門診互聯互通，可實現網上掛號、收費、查看檢驗結果及網上醫生看診等功能，減少患者及家屬往返醫院。

1.3 觀察指標 (1)自我護理能力。分別于出院時及出院后3個月時，采用改良的歐洲心衰自我護理行為量表(European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale 9,EHFSCB-9)[9]評估患者自我護理能力。該量表有9個條目，包括每天測量體重、氣促、疲乏、水腫且四項指標增加會看醫生，以及會限制液體的攝入量、低鹽飲食、遵醫服藥、規律運動等，基本包括了CHF患者為維持機體健康的自我護理行為。每個條目采用5級評分法，包括完全同意、基本同意、中立態度、基本上不同意、完全不同意，分別評為1～5分，得分0～45分，得分越低表明CHF患者的自我護理水平越高。(2) 再入院率。統計患者出院后3個月內因心衰再次入院例數。(3)延續護理服務滿意度。采用自制的延續護理服務滿意度調查表調查患者對護理的滿意度，問卷內容包括：對延續護理項目是否滿意、對延續護理工作流程是否滿意、醫護人員服務態度、護士對健康指導的有效性。每個問題計1～ 5 分，即非常滿意5分、滿意4分、比較滿意3分、一般2分、不滿意1分。問卷總分為20 分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗或t′檢驗，計數資料以例數(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者EHFSCB-9量表得分比較 出院前，兩組患者EHFSCB-9量表各條目得分及量表總分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；出院后3個月，觀察組患者EHFSCB-9量表各條目得分、量表總分均低于出院前，并且低于對照組患者(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者出院前及出院后3個月EHFSCB-9量表得分比較(x±s，分)

組別n體重增加會看醫生出院前出院3個月t值P值會限制液體攝入量出院前出院3個月t值P值 出現疲乏時會看醫生出院前出院3個月t值P值對照組403.73±1.303.22±1.231.8020.0753.40±1.203.30±1.300.3570.7223.80±1.403.40±1.401.2780.205觀察組373.40±1.252.42±1.134.187<0.0013.00±1.401.90±0.804.150 <0.0013.32±1.312.25±1.233.622<0.001 t/t'值1.134 3.632 1.349 5.636 1.550 3.816 P值 0.260 <0.001 0.181 <0.001 0.125 <0.001

組別n低鹽飲食出院前出院3個月t值P值遵醫服藥出院前出院3個月t值P值對照組402.20±1.302.10±1.000.386 0.701 3.50±1.403.20±1.101.066 0.290 觀察組372.10±1.201.50±0.702.627 0.010 3.00±1.201.60±1.005.452 <0.001 t/t'值0.350 3.027 1.676 6.660 P值 0.727 0.003 0.098 <0.001

組別n規律運動出院前出院3個月t值P值總分出院前出院3個月t值P值對照組402.70±1.302.63±1.210.249 0.804 23.50±6.9122.82±6.620.4490.655觀察組372.60±1.201.52±0.614.880 <0.00123.12±6.7116.23±4.855.062<0.001 t/t'值0.350 5.019 0.2444.949P值 0.727 <0.001 0.808<0.001

2.2 兩組患者再入院率、護理滿意度得分比較 出院3個月內，對照組因心衰再入院10例，再入院率為25.0%(10/40)；觀察組因心衰再入院3例，再入院率為8.1%(3/37)，觀察組再入院率低于對照組(χ2=3.908，P=0.048)。觀察組患者對延續護理滿意度得分均高于對照組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者出院后3個月時對延續護理滿意度得分比較(x±s，分)

3 討 論

CHF是心血管疾病的最終狀態，患者表現為呼吸困難、水腫、乏力等，因心肌收縮力降低，心輸出血量不足，導致機體新陳代謝下降[10]。目前臨床尚無特異性治療方案可控制病情進展和改善臨床癥狀。而CHF患者出院后因缺乏監督，多數患者存在用藥依從性差、自我管理能力差、再入院率高等問題。改變患者生活習慣、提高患者自我管理能力、規范用藥等可有效預防及降低患者心血管不良事件發生率、降低再入院率[11]。

在互聯網線上平臺對CHF患者實施出院準備服務，建立科學、合理的CHF出院準備服務流程，患者住院期間評估其病情，為患者提供有效治療護理方案，使其平穩出院，出院后為患者提供持續性的延續護理，可提高患者自我護理能力，降低再入院率，提高患者滿意度[12]。本文觀察“互聯網+出院準備服務”在CHF患者延續護理中的應用效果，患者入院時即評估患者病情，根據患者病情制訂個體化的治療、護理方案，對高危患者通知多學科團隊成員會診，啟動居家護理服務，患者出院后按CHF患者居家護理訪視路徑進行延續護理。本研究結果顯示：出院后3個月，觀察組患者EHFSCB-9量表各條目得分、量表總分均低于出院前，也低于對照組患者，并且觀察組患者再入院率低于對照組，對延續護理滿意度得分均高于對照組(均P<0.05)，表明采用“互聯網+出院準備服務”對CHF患者進行延續護理可有效提高患者的自我護理能力，降低再入院率，提高患者滿意度。其原因是：(1)患者入院即啟動出院準備服務篩查，盡早識別有后續出院服務需求的患者，針對不同患者的不同需求，多學科團隊為患者制訂個性化的出院照護計劃，使患者出院后的延續護理得到保障；患者出院后定期隨訪，對患者居家環境、心功能、出入量管理、用藥依從性、癥狀管理與識別、心理、康復等方面進行再評估，采用CHF居家訪視管理路徑進行延續護理，鞏固患者對宣教知識的掌握，提高患者的遵醫依從性，從而有效控制病情，提高患者自我護理能力，降低再入院率。(2)建立出院準備服務平臺，建立系統的出院準備服務信息流程，既方便醫務人員操作，提高工作效率，也方便患者，使患者足不出戶即可完成掛號、繳費、檢驗結果查詢及追蹤等，居家訪視使患者的部分治療、護理由醫院轉至家庭，減少了患者排隊、掛號、就診時間，提高患者就醫體驗，從而提高患者對延續護理滿意度。

綜上所述，采用“互聯網+出院準備服務”對CHF患者進行延續護理可有效提高患者自我護理能力，降低再入院率，提高護理滿意度。但本研究目前尚處于起步探索階段，還需進一步完善，未來可根據政府管理部門的要求進一步拓展居家護理服務內容。