胰腺少見囊腫四例的臨床特征分析并文獻復習

龔婷婷 王婷 王偉

1上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院消化內科；2上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院病理科；3上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科、胰腺疾病診療中心

【提要】 胰腺少見囊腫發生率低，影像診斷困難，與其他常見的胰腺囊性腫瘤，尤其是與具有潛在惡性的胰腺囊性病灶鑒別困難，常常造成不必要的手術干預。本文報道脈管瘤、纖毛前腸囊腫、副脾囊腫、淋巴上皮囊腫4種少見的胰腺囊腫類型，介紹其臨床特征、放射影像和超聲胃鏡影像的表現，并進行文獻復習。

隨著影像技術的不斷進步，胰腺囊腫被越來越多地發現，其發生率為2.4%～13.5%，且隨著年齡的增長有升高的趨勢[1]。胰腺囊腫可分為腫瘤性和非腫瘤性。以往大多數胰腺囊腫被認為是假性囊腫，然而近年來隨著影像技術的發展，發現大多數胰腺囊腫是腫瘤性的[2]。胰腺腫瘤性囊腫主要包括漿液性囊腺瘤(serous cystadenomas, SCNs)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenomas, MCNs)、導管內乳頭狀黏液腺瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMNs)和實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumors, SPTs)。典型的胰腺囊性病灶通過臨床表現，結合影像學檢查(CT、MR、EUS和EUS-FNA等)進行綜合判斷，都能獲得較高的準確性，從而為患者制定合適的治療方案。然而臨床工作中會遇到一些少見的胰腺囊腫類型，通過影像及臨床表現很難獲得準確的術前診斷，最終被誤診為胰腺惡性或潛在惡性的囊性腫瘤進行手術干預。本研究介紹4種少見胰腺囊腫的臨床及影像學表現，并進行文獻復習，以提高對此類病變的認知。

回顧性分析2018年1月1日至2019年12月31日間上海瑞金醫院內鏡中心行胰腺EUS檢查并經手術及病理確診的139例胰腺囊腫患者的臨床資料，其中135例(97.12%)為常見的假性囊腫、SCN、MCN、IPMN等，4例為少見的胰腺囊腫類型，分別為胰腺脈管瘤、胰腺纖毛前腸囊腫、胰腺副脾囊腫、胰腺淋巴上皮囊腫。

4例患者均無胰腺炎病史，病灶均為單發，與胰管均不相通。

病例1 患者女性，51歲。因“陣發性上腹部隱痛2月”就診。CT平掃示胰體偏上部見一類圓形囊性低密度灶，最大截面約3.2 cm×2.6 cm，壁薄，邊界尚清(圖1A)，增強后可見分隔漸進性輕度強化，主胰管未擴張(圖1B)，考慮為胰體部SCN，其他待排。 EUS見胰腺體部一無回聲病灶，邊界清晰，單房，囊腔一側可見少量纖細高回聲分隔影，囊壁薄，未見壁結節及實性成分，與胰管不相通(圖1C)，考慮為MCN。腫瘤標志物CEA、CA19-9均正常。擇期行“胰體尾切除術”。切除標本大體為灰白囊性腫物，大小2.2 cm×1.6 cm×1.2 cm，切面呈囊性，囊內含清亮液體，囊壁1～2 mm。鏡下見腫瘤由大小不一的囊腔或管腔構成，腔內見紅色淡染物；囊壁及管壁厚薄不一，內襯單層扁平細胞，細胞排列稀疏(紅色箭頭，圖1D)。內襯細胞血管內皮標志物CD34呈陽性表達(黑色箭頭，圖1E)。診斷為胰腺脈管瘤(pancreatic hemolymphangioma)。

圖1 CT平掃(1A)及增強掃描(1B)圖，EUS征象(1C)， 病理組織學改變(1D，HE染色 ×40)及免疫組織化學染色圖(1E)

病例2 患者女性，50歲。于外院體檢行腹部B超時發現胰頭囊性占位，進一步行胰腺MR增強考慮為IPMN，故來我院就診。CT增強掃描示動脈期及門脈期見胰頭部一大小約3.0 cm×2.1 cm的分葉狀囊性灶，囊壁薄，腔內未見強化分隔或附壁結節，囊液密度偏高，CT值約36 HU(圖2A、2B)，提示胰頭部囊性灶。EUS見胰腺頭部一無回聲病灶，邊界清晰，單房，囊腔一側可見部分低回聲絮狀物，與胰管不相通(圖2C)，病灶性質未定。CEA、CA19-9均正常。擇期行“胰十二指腸根治術”。切除標本大體為灰白囊性腫物，大小1.8 cm×1.5 cm×1.5 cm。鏡下見胰腺內囊腫，囊壁為平滑肌組織，囊壁旁局灶見少量黏液腺，囊壁內襯復層纖毛柱狀上皮(紅色箭頭，圖2D)。診斷為胰腺纖毛前腸囊腫(ciliated foregut cyst of pancreas)。

圖2 CT增強動脈期(2A)及門脈期(2B)，EUS征象(2C)及病理組織學改變(2D，HE染色 ×10)

病例3 患者男性，29歲。因“陣發性上腹痛2月”就診。MR增強T2WI見胰尾部直徑約1.1 cm的圓形囊性病灶，囊壁略厚、呈等低信號，腔內未見分隔或附壁結節(圖3A)；增強動脈期見病灶囊壁進行性強化，信號等或略高于周圍胰腺實質(粗箭頭，圖3B)；擴散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)見病灶囊壁呈稍高信號(圖3C)；表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)圖信號減低(細箭頭，圖3D)。EUS見胰尾緊鄰脾門一囊實性病灶，約1.2 cm×1.2 cm，內部實性成分回聲偏高，中央可見無回聲區(圖3E)。CEA、CA19-9均正常。擇期行“胰體尾+脾臟切除術”，切除標本大體切面呈囊性，囊腔直徑1.5 cm，囊壁光滑。鏡下見胰腺內脾臟組織(黑色箭頭)，有脾被膜及脾小梁結構，并見動脈周圍淋巴鞘結構(圖3F)。診斷為胰腺內異位副脾伴上皮性囊腫(epidermoid cyst of intrapancreatic accessory spleen，ECIAS)。

圖3 MRI的T2WI(3A)、T1WI(3B)、DWI(3C)及ADC圖(3D)，EUS征象(3E)及病理組織學改變(3F，HE染色×10)

病例4 患者男性，67歲。于外院體檢行腹部CT發現胰尾占位來我院進一步就診。CT平掃見胰腺尾部不規則形態病灶，增強掃描可見多發分隔及斑片、條索狀強化(圖4A)。MR見胰尾前側一團塊狀占位影，T2WI呈等稍低信號內伴斑片狀低信號(圖4B)。考慮胰腺尾部占位，STP、神經內分泌瘤待排，胰周多發淋巴結顯示。EUS見胰腺尾部一混雜回聲病灶，無回聲區不明顯，以中等偏低回聲及高回聲為主，部分高回聲后方伴聲影(圖4C)，考慮SPT可能。CA19-9、CEA均正常。擇期行“胰體尾+脾臟切除術”。切除標本大體切面呈囊實性，大小4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，內含豆渣樣物。病理組織學檢查見胰腺內一囊腫，囊壁見大量淋巴細胞及淋巴濾泡(黑色箭頭，圖4D)，壁內襯上皮無異型(紅色箭頭，圖4D)。免疫組織化學染色示囊壁內襯上皮細胞表達腺上皮標志物CK7(紅色箭頭，圖4E)、鱗狀上皮標志物P40(圖4F)，CK19(+)，CK5/6(+)，AE1/AE3(+)，p63(+)，CA19-9(+)，MUC-1(+)，Ki67(約5%+)，CDX-2(-)，CK20(-)，MUC-2(-)。診斷為胰腺淋巴上皮囊腫(pancreatic lymphoepithelial cyst)。

圖4 CT增強掃描(4A)、MR圖(4B)，EUS征象(4C)及病理組織學改變(4D，HE染色×10)和免疫組化染色(4E、4F)

討論脈管瘤是血管瘤和淋巴管瘤的合稱，起源于間胚葉組織的一類少見的良性囊性腫瘤，好發于頭頸部，罕見于胰腺。首例胰腺脈管瘤由Couinaud等于1966年報道，其占胰腺腫瘤比例不足0.1%，多見于女性，各年齡階段均可發生，腫瘤多位于胰頭部[3-4]。發病原因多數認為是先天性脈管系統發育異常，胚胎塑形不良的脈管組織與靜脈淋巴管閉塞導致腫瘤形成[4]。臨床表現早期可無任何癥狀，當腫塊較大時可出現壓迫癥狀，如上腹部疼痛不適、惡心嘔吐等。實驗室檢查指標包括CEA及CA19-9等多在正常范圍。脈管瘤影像表現為圓形或不規則囊性或囊實性腫塊，邊界清晰，內見分隔。CT及MR增強可見其內分隔、囊壁、囊內實性成分常呈顯著強化或漸進性強化[5-6]。然而影像學表現不能較好地將胰腺脈管瘤區別于其他胰腺囊性腫瘤，最終診斷需要手術病理明確。脈管瘤組織學上含血管和淋巴成分，D2-40、CD34和CD31陽性表達對脈管瘤的診斷有較高的敏感性[7]。D2-40通常在淋巴上皮表達，CD34和CD31通常在血管上皮表達，尤其是CD34穩定地表達在腫瘤毛細血管及血管上皮。本組第1例患者CT與EUS均見胰體部有一內部少量分隔的囊性病灶，無實性成分及結節，病灶與胰管不相通，需考慮SCN或MCN的可能。病灶囊壁薄，CT增強可見分隔漸進性強化，更加傾向于SCN，但典型的SCN一般呈微囊型。因術前影像診斷不統一，考慮患者有腹痛癥狀，最終行手術切除，免疫組織化學提示血管內皮標志物CD34(+)，病理診斷為胰腺脈管瘤。

纖毛前腸囊腫是一種囊壁內襯纖毛柱狀上皮的先天性異常。前腸囊腫通常出現在縱隔，占縱隔占位的20%，很罕見發生在胰腺和肝膽區域[8]。前腸囊腫起源于胚胎發育的第3～7周，因胚胎原始前腸的出芽異常而發生的，可以分為支氣管源型、腸源型、未分化型[9]。如果病灶與支氣管樹相通可以發生感染引起癥狀或單純由于壓迫引起癥狀。雖然這些囊性病灶幾乎都是良性的，但仍有少量出現腺癌和鱗狀細胞癌的散發病例報道[10]。實驗室檢查包括CEA及CA19-9等多在正常范圍。CT增強表現為囊壁強化的單囊，囊腔內充滿液體，有或無軟組織[9]。先天性的前腸囊腫囊壁內襯假復層纖毛柱狀上皮，也可包含黏液腺體或軟骨，囊腔包含的內容物從清澈的漿液性液體到乳白色或棕色的黏液，富含脂類和蛋白質的黏液，通過EUS-FNA穿刺獲得的囊液中黏蛋白陽性則容易與胰腺黏液性的囊腺瘤相混淆[10]。本組第2例患者為中年女性，病灶位于胰腺頭部，無明顯臨床癥狀，實驗室檢查無異常，增強CT見胰頭部一囊液密度較高的單囊病灶，提示病灶內部液體較黏稠，囊壁可見輕度強化，考慮IPMN可能，但EUS動態觀察未見病灶與主胰管相通，周圍胰管不擴張，不完全支持IPMN的診斷。最終行手術切除，病理診斷為胰腺纖毛前腸囊腫。

副脾是一種脾臟常見的先天變異，與脾臟結構相似，功能相通。副脾發生率為10%～30%，80%位于脾門附近，17%位于胰尾，稱胰腺內副脾。胰腺內副脾伴上皮性囊腫極為罕見，發生率為1.7%，發病部位均位于胰尾，男性發病率略高于女性[11]。副脾囊腫與脾囊腫起源相同，均屬于真性囊腫。大多數患者為偶然發現，通常病灶較小，不會引起明顯的臨床癥狀，且無惡變傾向，一般只需隨訪而不必行手術治療。部分患者血CA19-9、CEA可升高，影像學表現為囊實性或囊性腫瘤，多為單發，有包膜或包膜不完整[11-12]。異位副脾內囊性成分呈T1WI 低信號、T2WI高信號，增強掃描無強化。通過將殘留異位副脾組織與同層面脾臟信號比較，確認副脾組織是確診ECIAS的關鍵，但當副脾組織較少時，難以與脾臟進行宏觀比較，導致診斷困難。Motosugi等[13]通過超順磁氧化鐵對比劑MR成像證實ECIAS的囊壁與正常脾臟呈等信號表現，提出診斷ECIAS的新方法，但仍依賴較多的副脾組織。ECIAS典型的組織學特征是正常脾臟組織包繞的多房性或單房性囊腫，囊壁內襯復層鱗狀上皮，部分角化，無皮脂腺等皮膚附屬器[14]。本組第3例患者病灶的EUS表現不典型，MR可見位于胰腺尾部的單房小囊腫，囊壁稍厚，囊壁增強后有進行性強化，需考慮寡囊型的SCN、MCN、囊性變的神經內分泌腫瘤、單純性囊腫等。患者最終選擇手術切除，病理診斷為胰腺內異位副脾伴上皮性囊腫。

胰腺淋巴上皮囊腫屬于真性囊腫，由鱗狀上皮排列并被成熟的淋巴組織包圍，是一種極為罕見的良性胰腺囊性疾病，約占所有胰腺囊腫的0.5%[15]。其發病機制和組織來源尚未確定。好發于中老年男性，約46%患者無癥狀，55%的患者CA19-9水平可升高[16]。影像學表現為胰腺內或突出于胰腺外的單發囊性或囊實性腫塊[16]。CT平掃多呈稍低密度，略高于液性密度(囊內富含角蛋白)，可見分隔，囊壁可有斑點狀鈣化，增強后囊壁及分隔輕度強化[17]。MR表現為T1WI低信號、T2WI 高信號、邊界清楚的囊實性混合腫物影。大體標本容易從胰腺剝離，鄰近胰腺組織基本正常，切面為單房或多房有分隔，囊內常含有類似干酪樣或豆渣樣物質，也可為清亮的液體。鏡下可見囊腫壁內襯有成熟復層鱗狀上皮，表面呈不全角化，囊內充滿角質物，無細胞異型及核分裂象，上皮襯里周圍有大量非腫瘤性淋巴組織，其中有淋巴濾泡形成，有時可見生發中心[18]。本組第4例患者為老年男性，病灶位于胰腺尾部，體檢發現，無明顯臨床癥狀，實驗室檢查無異常。CT、MR及EUS均可見囊腔內有液性成分和實性成分混雜存在，包膜較完整，增強后實性成分和包膜有強化，這些均提示SPT的可能性大，但SPT一般好發于年輕女性，囊變區與實性成分之間分界清晰，與本病例有不符之處。最終行手術切除，病理診斷為胰腺淋巴上皮囊腫。

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