CT小視野靶掃描技術(shù)在胰腺癌早期診斷中的應用價值

葉國偉 方旭 許兵 凌鑫 朱潔 尹偉 葉風平 王敏杰 鄒建勛 陳旭高

1浙江省麗水市人民醫(yī)院放射科，麗水 323000；2海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學科，上海 200433

【提要】 回顧性分析46例行胰腺CT增強掃描并經(jīng)病理證實的胰腺癌患者資料，胰腺常規(guī)視野及小視野靶掃描各23例。對比分析兩組的圖像質(zhì)量及胰腺病灶的顯示情況，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果顯示，小視野靶掃描圖像質(zhì)量的主觀及客觀評分均有提高，對病灶各征象顯示更清楚。因此，小視野胰腺靶掃描能夠全面評價胰腺癌病灶、胰膽管及與周圍血管關(guān)系，為胰腺癌的早期診斷及手術(shù)可切除性的判斷提供重要依據(jù)。

胰腺癌是一種好發(fā)于中老年人的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯且缺乏特異性，待出現(xiàn)明顯癥狀時多已是局部晚期，或有遠處轉(zhuǎn)移[1]。 由于胰腺癌早期診斷困難，胰腺癌的手術(shù)切除率<20%，即使行手術(shù)治療的患者，其5年生存率仍不超過10%[2-3]。因此，早期診斷是改善預后的關(guān)鍵，具有十分重要的臨床意義。早期胰腺癌診斷以影像學檢查為主，尤其是CT檢查，在早期胰腺癌的診斷中起著至關(guān)重要的作用[4]。胰腺形態(tài)較小，正常胰腺厚度僅2 cm左右，長度15 cm左右，且胰腺長軸和CT掃描層面平行，易受胰周結(jié)構(gòu)、呼吸運動的影響而干擾診斷[5]。既往研究報道[6]，常規(guī)CT對于早期胰腺癌的敏感度較低，且胰腺大多為乏血供腫瘤，對圖像對比度要求較高。這些都給胰腺癌的早期診斷帶來很大的挑戰(zhàn)?；诖?，本研究采用小視野胰腺薄層靶掃描聯(lián)合自適應迭代降劑量技術(shù)(AIDR 3D)提高CT掃描的圖像質(zhì)量，為進一步提高早期胰腺癌檢出率和術(shù)前規(guī)劃提供重要的臨床依據(jù)。

1．一般資料：收集2018年1月至2020年1月間麗水市人民醫(yī)院及海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院46例行胰腺CT平掃+增強掃描并經(jīng)病理證實為胰腺癌患者的臨床資料，其中男性29 例，女性17例，年齡45～81( 63± 9)歲。臨床表現(xiàn)：上腹部隱痛19例，腰背部疼痛6例，黃疸10例，11例無明顯臨床癥狀。實驗室檢查：CA19-9升高39例， CA125升高6例，CA724 升高1例。病理分型：45例為導管腺癌，1例為腺鱗癌。所有腫瘤最長徑均<2 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2．CT檢查方法：46例患者均采用320排容積 CT Aquilion ONE掃描。患者隨機分為常規(guī)視野組和小視野組，每組23例。常規(guī)視野組為常規(guī)視野胰腺掃描，掃描視野為400 mm與濾波反投影算法(FBP)。采用螺旋掃描模式，螺距1.2，管電壓120 kV，管電流300 mA，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，探測器準直寬度100 mm× 0.5 mm，視野400 mm，濾波函數(shù)7( FC07)。數(shù)據(jù)重建：厚層層厚3 mm，層間距3 mm；薄層層厚1 mm，層間距1 mm。小視野組為小視野胰腺靶掃描，掃描視野為240 mm與自適應迭代降劑量技術(shù)(AIDR 3D)，除胰腺動脈晚期采用小視野軸掃描模式外，其余各期參數(shù)均同常規(guī)視野組。

所有患者均于肘前靜脈放置20G套管針建立靜脈通道，使用雙筒高壓注射器以4 ml/s的速率注射非離子型對比劑100 ml，并以相同的速率注射生理鹽水20 ml沖刷。注射造影劑后25～30、35～40、55～60、110～120 s分別行動脈早期、動脈晚期、門靜脈期和胰腺實質(zhì)期掃描。

3．評價方法：(1)由兩名影像科醫(yī)師分別對46例患者的胰腺動脈晚期圖像進行綜合評價。病灶及邊界顯示清、血管顯示清晰、噪聲低為4分； 病灶及邊界輕度模糊、輕度偽影、適度噪聲為3分；病灶及邊界模糊、明顯偽影、噪聲較大、但能做出診斷為2分；病灶及邊界不清、嚴重偽影、噪聲大、無法明確診斷為1分。(2)分別測量胰腺動脈晚期胰腺頭、體和尾部的 CT 值和噪聲，測量時盡量避開鈣化、血管和腫瘤；測量腹腔干層面的腹主動脈CT值和噪聲；測量胰腺周圍脂肪噪聲和腰大肌的CT值。計算信噪比(signal noise ratio，SNR)和對比噪聲比(contrast noise ratio，CNR)。 SNR= 胰腺CT值/脂肪噪聲，CNR=(胰腺CT值-腰大肌CT值)/脂肪噪聲。(3)對比分析兩種視野掃描對胰腺病灶顯示的情況。評價指標：胰腺病灶評價，包括胰腺實質(zhì)期病灶的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腫瘤邊緣。胰膽管評價，包括有無上游胰膽管截斷、有無膽道系統(tǒng)截斷。胰周動脈評價，包括腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈、脾動脈與腫塊的關(guān)系(腫塊與血管接觸面≤180°或>180°)，以及有無侵犯血管分支。胰周靜脈評價，包括門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈與腫塊的關(guān)系(腫塊與血管接觸面≤180°或>180°)，以及有無靜脈瘤栓。周圍淋巴結(jié)評價，包括有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，密度不均勻，相互融合等。CT 征象的顯示清晰度以常規(guī)視野胰腺 CT(設(shè)為2分)為參考：小視野靶掃描后各個征象顯示得更清楚，則加1分，計為3分； CT征象變得不清楚，則減1分，計為1分；若CT征象相當，無明顯變化，則計為2分。診斷信心度評價：依據(jù)CT征象診斷病灶的信心度進行評價。很有信心明確診斷計為3分；診斷明確的可能性大計為2分；僅提示病變可能計為1分；無診斷意見或未診斷記為0分 。

4．統(tǒng)計學處理：采用SPSS18.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。兩組間圖像質(zhì)量主觀評價和診斷信心度評價的比較采用秩和檢驗，圖像主觀評價的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值>0.75為一致性非常好；圖像質(zhì)量客觀評價和病灶征象顯示情況評價的評分先行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1．圖像質(zhì)量主觀評價：兩名醫(yī)師對圖像質(zhì)量評分一致性較好(Kappa值為0.85)。與常規(guī)視野掃描相比，小視野胰腺靶掃描圖像可使得病灶、邊界及周邊血管顯示更清晰，小視野組的圖像質(zhì)量主觀評價的高分值例數(shù)顯著多于常規(guī)視野組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 常規(guī)視野組和小視野組掃描圖像質(zhì)量的主觀評價 [例 (%)]

2．圖像質(zhì)量客觀評價：小視野組動脈晚期掃描圖像的主動脈CT值及胰腺CT值與常規(guī)視野掃描組的差異無統(tǒng)計學意義，而主動脈噪聲及胰腺平均噪聲、背景噪聲均顯著低于常規(guī)視野組，SNR和CNR值均顯著高于常規(guī)視野組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表2)。

表2 常規(guī)視野組和小視野組掃描圖像質(zhì)量的客觀評價

3．病灶CT征象顯示情況的評價：小視野組胰腺靶掃描獲得胰腺病灶的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界、胰膽管、胰周動靜脈及周圍淋巴結(jié)等CT征象的評分均顯著高于常規(guī)視野組(表3，圖1)，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。

圖1 CT掃描圖 1A 胰體部見低密度腫瘤影；1B 胰管截斷征(↑)；1C 腸系膜上靜脈、脾靜脈受侵( 接觸>180 °，↑)；1D 冠狀位圖像可見腫瘤細小的供血動脈(↑)

表3 常規(guī)視野組和小視野組掃描的病灶CT征象評分(分)

4．診斷信心度評價：閱片者對小視野胰腺靶掃描圖像中病灶的診斷信心度評分為(2.61±0.47)分，對常規(guī)視野掃描圖像中病灶的診斷信心度評分為(1.17±0.39)分，小視野組評分顯著高于常規(guī)視野組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討論增強CT是胰腺病變的重要檢查手段之一，它具有良好的空間分辨率和密度分辨率且掃描覆蓋范圍大，可一站式綜合評估病灶局部、周圍血管侵犯程度及有無遠處轉(zhuǎn)移[7]。CT靶掃描是一種使用小視野與薄層掃描相結(jié)合的掃描技術(shù)[8]。李惠民等[9]在國內(nèi)較早提出“靶掃描”概念，并作出了定義。近年來，隨著CT機器的更新?lián)Q代，特別是16 cm寬探測器CT的推出，為靶掃描提供了硬件及軟件基礎(chǔ)。320排CT可以達到不移床一次掃描覆蓋整個胰腺，層厚可以做到<1 mm，迭代算法可以有效地降低輻射。根據(jù)像素=掃描視野/矩陣，在掃描矩陣不變的前提下，小視野掃描可以使像素值變小，從而提高空間分辨率。但當視野減小時，圖像噪聲不可避免會顯著增加，對胰腺SNR和CNR均有較大的影響。迭代重建算法可以彌補視野縮小帶來的噪聲增高的問題。本研究通過聯(lián)合迭代算法使得主動脈噪聲及胰腺平均噪聲降低、背景噪聲減小、SNR 和CNR值提高，也與Suyudi等[10]的研究結(jié)果一致。小視野掃描圖像的主觀評價與客觀評價相比常規(guī)視野掃描都有較明顯的提高。

胰腺癌是乏血供腫瘤，增強后一般不強化或輕度強化。在胰腺動脈晚期，腫瘤和胰腺正常組織的對比度最大，可以清晰地顯示腫瘤[11]。本研究通過對胰腺的靶掃描，其形態(tài)放大，能更清晰顯示胰腺癌灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部細節(jié)，更有利于發(fā)現(xiàn)<2 cm的早期胰腺癌。馬福林等[12]提出，影像學方面的早期胰腺癌診斷, 除常規(guī)關(guān)注病灶本身外,更需關(guān)注胰腺導管管徑的改變。日本2016版PDAC臨床指南[13]將主胰管擴張和局部狹窄、分支胰管擴張及囊性病變認定為胰腺癌的間接表現(xiàn)，重點突出了胰管管徑改變在胰腺癌早期診斷中的價值。本研究采用的小視野靶掃描可以極其清楚地顯示胰管及膽管擴張情況，并且可對其直徑進行精確測量，通過胰膽管驟然截斷的位置幫助準確定位腫瘤位置。

黃斌等[14]認為，侵犯動脈是外科手術(shù)的禁忌證，聯(lián)合動脈切除重建具有較高的死亡及復發(fā)風險。由于胰腺癌侵襲的生物學特性及特殊的解剖位置，使其容易侵犯腹腔淋巴結(jié)及周圍大血管，大多數(shù)常規(guī)術(shù)前CT檢查難以發(fā)現(xiàn)胰腺癌浸潤至胰周血管的細微征象，直至術(shù)中探查后才發(fā)現(xiàn)，增加胰腺癌切除難度及并發(fā)癥發(fā)生率[15]。因此，術(shù)前準確判斷胰周動靜脈是否受累、侵犯程度及范圍，胰腺周圍淋巴結(jié)情況，是外科手術(shù)的重要關(guān)注點，可幫助臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案、縮短術(shù)中探查時間。本研究證實，小視野掃描對于判斷腫塊周圍血管有無浸潤狹窄、有無侵犯分支等方面明顯優(yōu)于常規(guī)視野掃描。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的主要特征有淋巴結(jié)的密度不均勻、中心壞死、邊緣模糊、強化不明顯、相互融合等[16]。小成像視野薄層靶掃描也可以更清晰地顯示淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及分布情況，能更好地幫助臨床醫(yī)師準確進行淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，小視野胰腺靶掃描能明顯提高胰腺CT圖像質(zhì)量，從而可以更清晰地顯示較小的胰腺癌病灶及其周邊情況、胰膽管情況、病灶與周圍血管關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為胰腺癌的早期診斷及手術(shù)可切除性的判斷提供重要依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突