單純性完全性肺靜脈異位引流院內死亡的危險因素分析

郭亞鵬，王健生，高宏，張雅寧，張圣惠，趙堃，孫舜楠，曾新艷

1.西安交通大學醫學部附屬西北婦女兒童醫院心臟中心，陜西 西安 710061；

2.西安交通大學第一附屬醫院胸外科，陜西 西安 710061；

3.西安交通大學醫學部附屬西北婦女兒童醫院內科，陜西 西安 710061

完全性肺靜脈異位引流(total anomalous pulmonary venous drainage，TAPVD)是一組罕見的先天性心臟畸形，占所有先心病的1%～3%，占出生新生兒的1/147 000[1]。TAPVD手術矯治成功與否受多因素影響，如術時年齡、術前肺靜脈梗阻(pulmonary venous obstruction，PVO)等，住院死亡率為5%～10%[2]。為消除相關因素對手術的影響，本研究排除急診手術，分析了近5年單純性TAPVD擇期手術患兒的住院死亡危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2019 年12月在西安交通大學附屬西北婦女兒童醫院心臟中心42 例擇期行一期手術矯治的單純性TAPVD 患兒。納入標準：產前或產后經心臟超聲、CT 確診(四支肺靜脈全部未與左心房連接，而直接或者間接與右心房連接)，具備手術指征；術前各項檢查資料及臨床資料完整；經患兒監護人同意；術前PVO 超聲表現為失相位血流流速＞1.8 m/s 或沿肺靜脈血流壓力梯度＞5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[3]。排除標準：除合并動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)、房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)外；合并其他心臟畸形及急診病例(確診后24 h內行手術矯治的病例)排出在外。42 例中男性23 例，女性19 例；年齡3～89 d，中位年齡28.3 歲；體質量2.35～5.87 kg，中位數4.6 kg；入院時發紺16例，術前血氧飽和度(88.75±5.23)%。根據Darling 分型，心上型25 例，其中垂直靜脈分別引流至無名靜脈24例、上腔靜脈1例；心內型10例，肺靜脈共匯均引流至冠狀靜脈竇；心下型5例，其中垂直靜脈引流至下腔靜脈2例、肝靜脈3例；混合型2例。術前PVO患兒6例(14.3%)，以上各類型中依次分別為2例、1例、2例、1例。

1.2 體外循環 為保護心肌，使用HTK 液灌注停搏、劑量為50 mL/kg，循環溫度為28℃～32℃，均行改良超濾。

1.3 手術 心上、心下型：左房后壁切口與肺靜脈共匯切口分別行橫行和縱行側側吻合，心包片閉合ASD 擴大左房。心內型：經右房切口冠狀靜脈竇去頂，心包片將肺靜脈隔入左房。混合型：上述技術組合使用。

1.4 觀察指標 死亡組、治愈組術時年齡、體重、性別、解剖類型、術前PVO、術前血氧飽和度(O2saturation，SO2)、術前心衰征象、體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)時間、主動脈阻閉(aortic cross-clamp，ACC)時間、術后并發癥、總住院時間、胸部感染、術后機械通氣時間和術后血管活性藥物支持時間。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件分析數據，正態分布的計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比(%)表示，采用χ2檢驗；單因素分析中P＜0.05 的因素進入二元逐步Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果 42例患兒均為首次手術，CPB時間(89.00±12.35)min、ACC時間(55.00±6.56)min、術后機械通氣時間(5.35±1.25) d、術后血管活性藥物支持平均時間(5.00±2.35)d、總住院時間(10.00±3.63)d。術后院內出現PVO 1例(2.4%)，同一住院期間再次手術，后死于ICU。術后低心排血量綜合征4例(9.5%)、術后出血3例(7.1%)、胸部感染3例(7.1%)。

2.2 院內死亡 院內死亡4 例(9.5%)，死亡中位時間為9 天；死亡原因分別為3 例頑固性低心排血量綜合征、1例因胸部感染無法脫離機械通氣，最終致多臟器功能衰竭。

2.3 出院隨訪 38 例患兒治愈出院，29 例患兒進行超聲心動圖(若懷疑術后PVO的可能，加行CT掃描)隨訪3～59個月，平均(22.37±11.43)個月。有3例因非心臟原因死亡。29 例隨訪中2 例(6.9%)出現PVO。其中1 例行再次手術發現吻合口狹窄給予解除，在隨后的隨訪中表現良好。另1 例患兒無癥狀，患兒父母拒絕再次手術。

2.4 危險因素 單因素分析結果顯示，術時低齡、低體重、術前肺靜脈梗阻、術前低血氧飽和度、長時間體外循環、長時間主動脈阻閉、術后低心排血量綜合征、術后胸部感染、術后長時間機械通氣和術后長時間血管活性藥物支持是院內死亡的重要危險因素(P＜0.05)；二元逐步Logistic 回歸分析顯示，術后低心排血量綜合征和術后長時間機械通氣是院內死亡的獨立危險因素(P＜0.05)。單變量分析結果見表1，多變量分析結果見表2。

表1 院內死亡的危險因素分析

續表1

表2 院內死亡危險因素的二元逐步Logistic回歸分析

3 討論

早年未接受手術矯治的TAPVD 的死亡率在出生后第一年可達80%。隨著診斷、手術技術及術后護理的進步，TAPVD 的手術死亡率已下降至5%～10%[4]。因死亡率受解剖、臨床和手術等多因素的影響，因急診病例往往有高發生率的術前PVO、嚴重的發紺癥狀、及心衰征象，這些往往是院內死亡的危險因素[5-8]。為減少急診病例相關因素對住院死亡率的影響，本研究僅納入擇期手術的單純性TAPVD 病例。結合本研究，現就影響單純性TAPVD 院內死亡率的危險因素討論如下。

一般來說，對于嬰幼兒TAPVD，在確診后更傾向于早期手術矯治。有研究表明，首次手術時低齡和低體質量是院內死亡的重要危險因素[9-10]。而也有研究表明，低齡并不是院內死亡的危險因素[11]。故低齡和低體質量是否為院內死亡的重要危險因素仍然是矛盾的，本研究顯示低齡和低體質量為院內死亡的危險因素。

據報道，20%～60%的心下型和混合型中TAPVD存在術前PVO[7]。本研究中術前PVO發病率為14.3%。既往研究[10-12]和本研究均表明，PVO與住院死亡率增加有關，可能的原因是早期手術干預導致。

在不同的研究中，長時間CPB 和CAA 作為院內死亡的危險因素存在爭議。在KARA MLOU 等[5]和WU 等[11]的研究中這兩者并沒有被證實為危險因素。而在本研究及HUSAIN等[13]和GAYNOR等[14]研究中，兩者都是死亡率的重要危險因素。

術后長時間機械通氣多因肺部感染，本研究及WU等[11]的研究顯示肺部感染與術后更高的死亡率相關。本研究經二元逐步Logistic 回歸分析，術后長時間機械通氣和低心排血量綜合征是最顯著的死亡危險因素，這與KARA MLOU等[5]的研究結論相同。

有研究顯示，心下型與死亡率之間存在顯著相關性[13]，而本研究顯示TAPVD解剖類型與死亡率之間無顯著相關性(P＞0.05)，故TAPVC 解剖類型對死亡率的影響仍然存在爭議[15]。本研究與其他研究[16]均顯示，術后肺靜脈再狹窄與早期死亡率的增加無關，可能是因為此并發癥的患者數量較少，或得到了較好的后續治療。

綜上所述，擇期手術矯治單純性完全性肺靜脈異位引流可以取得滿意的效果，而術后低心排血量綜合征和術后長時間機械通氣是院內死亡的獨立危險因素。這一結果將有利于手術醫生在術前了解TAPVD的潛在風險和預后。但是，因本研究為單中心回顧性小樣本研究，有一定的局限性，故有待多中心前瞻性大樣本研究進一步論述。