儋州地區(qū)維持性血液透析患者的死亡率及其影響因素分析

林藝，陳朝榮，江強，周仕群，唐春艷，符梅

儋州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 儋州 571799

近年來，隨著我國生活水平的提高及生活方式的改變，終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)的發(fā)病率及血液透析患者的人數(shù)逐年上升，已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)作為ESRD的主要治療方法之一，對提高MHD 患者的生存率和生活質(zhì)量具有很大幫助，但不同國家、地區(qū)MHD 患者的預(yù)后存在差異，透析齡、并發(fā)癥、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟水平等均是影響MHD 患者預(yù)后的重要因素[2-3]。因此，早期正確地評估MHD 患者發(fā)生死亡的危險因素，及早采取有效的防治措施，對改善MHD 患者的預(yù)后具有重大意義。本研究收集儋州地區(qū)近5年MHD患者的臨床資料，分析MHD 患者的死亡情況及其危險因素，旨在為建立儋州地區(qū)MHD患者的防治篩查體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年1 月1 日至2019 年12 月31 日在儋州市人民醫(yī)院接受MHD 治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的346例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合MHD患者相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞18歲；(2)首次接受MHD 治療，透析時間≥3 個月；(3)臨床病例資料記錄完整，配合本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在外院已開始MHD 轉(zhuǎn)診至我院者；(2)轉(zhuǎn)院或失訪者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，收集所有患者的基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、原發(fā)疾病、首次透析使用的血管通路、透析開始前實驗室檢查結(jié)果及死亡原因。所有患者隨訪截止時間為2020 年7 月31 日，根據(jù)MHD 患者隨訪期間發(fā)生死亡的情況分為死亡組與非死亡組，將影響MHD患者死亡的各相關(guān)因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.3 治療方法 所有MHD患者均為常規(guī)血液透析，采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～350 mL/min，每周治療2～3次，每次透析時間為4～5 h。

1.4 檢測指標(biāo) 所有患者均于透析開始前采集空腹靜脈血，進行血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細胞體積分布寬度(red blood cell volume distribution width，RDW)、血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、鈣(calcium，Ca)、磷(phosphorus，P)、鉀(kalium，K)、空腹血糖(glucose，Glu)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、甘 油 三 酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、白蛋白(albumin，ALB)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩獨立樣本均數(shù)比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用單因素分析及多因素Logistic 回歸分析影響MHD 患者死亡的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 患者的臨床資料及死亡情況 346 例MHD 患者中男性218 例，女性128 例；年齡22～84 歲，平均(58.62±13.27)歲。根據(jù)其發(fā)生死亡的情況分為死亡組72例，非死亡組274例。72例死亡患者的死亡原因為心血管疾病26 例(36.1%)；感染性疾病17 例(23.6%)，腦 血 管 疾 病13 例(18.1%)，出 血 性 疾 病(9.7%)，惡性腫瘤4例(5.6%)；其他5例(6.9%)。

2.2 MHD患者發(fā)生死亡的單因素分析 死亡組患者的首次透析年齡、首次血管通路、合并心腦血管疾病、合并感染性疾病、Hb、RDW、ALB及CRP水平與非死亡組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。死亡組與非死亡組的性別、體質(zhì)指數(shù)、透析齡、原發(fā)病、透析頻率、每次透析時間、透析前血壓、透析前心率、SCr、BUN、Glu、TG、TC、HDL、LDL、Ca、P、K、PLT 及PTH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 MHD 患者發(fā)生死亡的多因素Logistic 回歸分析 以發(fā)生死亡為應(yīng)變量，首次透析年齡、首次血管通路、合并心腦血管疾病、合并感染性疾病、Hb、RDW、ALB及CRP為自變量(表2)，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示首次透析年齡大、合并心腦血管疾病、合并感染性疾病、Hb＜85 g/L、RDW≥16 %、ALB＜32 g/L 及CRP≥12 mg/L 是影響MHD 患者發(fā)生死亡的獨立危險因素(P＜0.05)，見表3。

表1 MHD患者發(fā)生死亡的單因素分析[，例(%)]

表1 MHD患者發(fā)生死亡的單因素分析[，例(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項目男性體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)首次透析年齡(歲)透析齡(月)原發(fā)病慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎硬化狼瘡性腎炎其他首次血管通路臨時中心靜脈導(dǎo)管動靜脈內(nèi)瘺透析頻率(次/周)死亡組(n=72)51(70.8)21.30±2.26 62.93±11.70 34.80±13.40非死亡組(n=274)167(60.9)22.58±2.47 53.80±13.64 36.70±15.30 χ2/t值2.390 0.795 6.813 1.726 1.148 P值0.122 0.433 0.000 0.125 0.284 27(37.5)15(20.8)12(16.7)8(11.1)10(13.9)122(44.5)41(15.0)35(12.8)23(8.4)53(19.3)14.5290.000 47(63.1)25(36.9)110(39.2)164(60.8)0.925 0.336 2 3每次透析時間(h/次)合并心腦血管疾病合并感染性疾病透析前收縮壓(mmHg)透析前舒張壓(mmHg)透析前心率(次/min)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)Glu(mmoI/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)Ca(mmol/L)P(mmol/L)K(mmol/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)RDW(%)ALB(g/L)PTH(ng/L)CRP(mg/L)45(62.5)27(37.5)4.72±0.56 39(54.2)17(23.6)139.16±12.24 86.15±8.03 81.24±12.37 920.70±244.62 30.46±7.30 5.73±2.18 1.55±0.86 4.50±1.07 1.53±0.62 2.47±0.55 2.16±0.24 1.66±0.53 4.68±1.12 88.72±15.30 118.90±17.52 16.38±2.65 32.25±5.26 178.16±76.18 14.62±5.30 154(56.2)120(43.8)4.38±0.64 60(21.9)26(9.5)136.40±12.63 83.17±8.42 79.15±13.38 955.73±265.82 28.75±8.42 5.30±1.84 1.47±0.78 4.16±1.02 1.30±0.57 2.53±0.72 2.28±0.30 1.95±0.64 4.53±1.22 99.15±19.73 125.37±22.68 14.12±2.38 38.74±7.15 152.60±65.12 5.40±1.83 0.683 29.067 10.448 0.973 1.106 0.802 0.871 0.719 0.702 0.637 0.329 0.431 0.677 0.418 0.695 0.478 4.506 1.385 4.480 5.827 1.973 5.690 0.495 0.000 0.001 0.314 0.297 0.430 0.392 0.481 0.520 0.608 0.815 0.756 0.548 0.735 0.530 0.701 0.002 0.180 0.006 0.000 0.081 0.000

表2 自變量賦值方式

表3 MHD患者發(fā)生死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

MHD 是目前治療ESRD 的主要手段，可以提高ESRD 患者的預(yù)期壽命，但透析患者的病死率仍然較高，透析患者的全因死亡率是一般人群的6.5～7.9倍[4]。本研究顯示，315例MHD患者的死亡率為20.8%，與方燕等[5]研究結(jié)果相似，但高于鄒楊等[6]報道四川省2011—2016 年血液透析患者的死亡率。分析原因一方面可能與種族、生活方式、經(jīng)濟條件差別有關(guān)；另一方面可能是本地區(qū)血液透析登記系統(tǒng)運行時間較短，數(shù)據(jù)不完整，統(tǒng)計結(jié)果有偏倚；此外，本院作為該地區(qū)血液透析中心，需提高登記資料的完整性、可用性，擴大資料的覆蓋面。本研究72例MHD患者的死亡原因以心血管疾病、感染性疾病及腦血管疾病多見，與孫明繼等[7]研究統(tǒng)計的5家醫(yī)院顯示MHD患者死亡原因前三的數(shù)據(jù)一致。張曉華等[8]研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者3 年生存率為81.4%、5 年生存率為76.2%，而10 年生存率僅為16.4%，其中心腦血管疾病是MHD患者最主要的死亡原因。

本研究單因素分析顯示，死亡組的首次透析年齡、首次血管通路、合并心腦血管疾病、合并感染性疾病、Hb、RDW、ALB及CRP水平與非死亡組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對上述有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示首次透析年齡大、合并心腦血管疾病、合并感染性疾病、Hb＜90 g/L、RDW＞16%、ALB＜32 g/L及CRP＞10 mg/L是影響MHD患者發(fā)生死亡的獨立危險因素。隨著我國社會老齡化加劇，進入透析的老年患者增長，首次透析年齡越大，死亡風(fēng)險越高，這可能與老年患者由于臟器功能衰退，透析時血容量變化及電解質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。雷瑩等[9]研究證實，MHD 患者的生存期與年齡密切相關(guān)，年長透析患者是死亡的獨立危險因素，在大于3年的長期MHD患者中，60～79歲的透析患者的死亡風(fēng)險是＜60 歲的5.7 倍。本研究中合并心腦血管疾病及合并感染性疾病是MHD 患者發(fā)生死亡的重要影響因素，與既往研究[10]結(jié)果一致。因此，對于心腦血管疾病及感染性疾病患者的早期干預(yù)非常重要，可延緩疾病進展及減少死亡率。本研究顯示，MHD 患者Hb 低及ALB低，死亡風(fēng)險隨之升高，Hb＜85 g/L及ALB＜32 g/L的死亡風(fēng)險增加了2.703 倍、3.928 倍。分析其原因一方面是貧血可使MHD 患者缺血缺氧，導(dǎo)致各大器官組織功能受損，增加死亡風(fēng)險；另一方面ALB 是反映血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，ALB低可導(dǎo)致患者免疫功能低下進而使得感染風(fēng)險增加，貧血難以糾正，血液透析耐受性差更易發(fā)生死亡。SONG 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，低血紅蛋白及低白蛋白是血液透析患者發(fā)生死亡的危險因素，改善患者貧血和低蛋白狀況可能有助于提高患者的生存率。宋康康等[12]研究認(rèn)為，貧血的嚴(yán)重程度與患者的預(yù)后關(guān)系密切，貧血顯著增加MHD患者心血管事件及死亡率，是MHD患者死亡的主要危險因素。RDW是反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，常用于貧血的鑒別診斷，RDW升高與心血管事件發(fā)生及死亡相關(guān)[13]。本研究中RDW 升高，MHD 患者死亡風(fēng)險增加，這可能是RDW升高與MHD患者的營養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激等有關(guān)。程梁英等[14]研究表明，RDW 升高是血液透析患者3 個月內(nèi)死亡的危險因素，可能是透析患者死亡預(yù)測指標(biāo)。此外，本研究顯示，CRP 水平升高是影響MHD 患者發(fā)生死亡的獨立危險因素，谷卉等[15]研究結(jié)果相似。CRP 是評估機體微炎癥狀態(tài)的常用指標(biāo)，持續(xù)微炎癥狀態(tài)可影響患者心臟結(jié)構(gòu)及促進動脈硬化，從而影響MHD 患者的預(yù)后。

綜上所述，首次透析年齡大、合并心腦血管疾病、合并感染性疾病、Hb＜85 g/L、RDW≥16 %、ALB＜32 g/L及CRP≥12 mg/L 是影響MHD 患者發(fā)生死亡的獨立危險因素，臨床上可根據(jù)這些影響因素，制定出更加切實可行的防治方案，從而最大程度地降低MHD 患者的死亡率。但本研究為單中心的回顧性研究，病例來源主要是儋州地區(qū)，僅能反映此區(qū)域的MHD情況。