基于循證的袋鼠式護理模式對早產兒綜合發育的影響

謝海清，覃嫏穎，吉初靈，朱玲珍，蒙莉萍

海南醫學院第一附屬醫院兒科，海南 海口 570102

我國每年有200 多萬早產嬰兒出生，其數量位居世界第二，而且早產兒數量每年呈現遞增趨勢。早產是新生兒死亡的首要原因。早產兒胎齡小，體質量低，全身各器官系統發育不成熟，難以適應外界環境，容易發生各種疾病，生存能力低下，生命力非常脆弱，及時有效的臨床管理能夠挽救早產兒的生命。袋鼠式護理(kangaroo mother care，KMC)是指嬰兒與母親之間皮膚與皮膚的持續接觸，避免嬰兒受到外界不良刺激的影響[5]。國外一項隨機對照實驗結果發現，KMC 能促進早產兒生長發育，降低住院費用[6]。袋鼠式護理與常規早產兒護理相比能夠顯著降低早產兒發病率及死亡率，減輕母親產后焦慮，同時，還能夠降低低體溫發生率，降低醫院感染發生率，縮短住院時間，促進母嬰身體健康和情感交流，提高母乳喂養率[7-8]。KMC 雖然在國外已經廣泛開展，但在國內近幾年來才得到了初步的發展。一方面，醫務人員和父母對KMC 的重要性認知不足；另一方面，醫護人員人力資源不足，缺乏實施KMC 的空間等多種原因導致KMC 開展困難[9]。本研究旨在探討基于循證的KMC 對早產兒生長發育和神經系統發育的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海南醫學院第一附屬醫院兒科2018年12月至2019年11月收治的300例早產兒為研究對象。入選標準：(1)胎齡在28～37 周；(2)出生后呼吸穩定，能夠自主呼吸或實施外置CPAP能維持血氧飽和度正常；(3)病情穩定，無腦出血、產傷、嚴重皮膚疾病，無器官衰竭，無嚴重畸形；(4)母親身體健康，無傳染性疾病，無產后出血、嚴重心臟病、皮膚感染或其他疾病；(5)早產兒父母同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)胎齡小于28周；(2)需要呼吸機支持生命者；(3)有嚴重腦出血、產傷或其他疾病者；(4)不愿意參加本研究者。根據胎齡將早產兒分為A、B兩組，其中A組胎齡≥34周186例，B組胎齡＜34周14例。應用隨機數表法將A組早產兒分為試驗組A和對照組A，每組93例。同樣方法將B組早產兒分為試驗組B和對照組B，每組57例。A組中試驗組和對照組患兒在性別、胎齡、出生體質量、身長及1 min Apgar評分等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。B組中試驗組和對照組患兒在性別、胎齡、出生體質量、身長及1 min Apgar 評分等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 各組早產兒的一般資料比較(例，)

表1 各組早產兒的一般資料比較(例，)

組別例數性別男女試驗組A對照組A t/χ2值P值試驗組B對照組B t/χ2值P值93 93 57 57 51 48 0.194 0.659 38 33 0.934 0.334 42 45 0.194 0.659 19 24 0.934 0.334胎齡(周)34.79±0.60 34.76±0.61 0.358 0.720 33.02±0.48 32.99±0.51 0.221 0.825出生體質量(kg)2.38±0.40 2.30±0.35 1.423 0.156 2.07±0.36 2.05±0.38 0.253 0.800身長(cm)44.11±1.99 43.64±1.48 1.839 0.068 41.07±0.50 40.98±0.48 0.950 0.344 Apgar評分(分)8.48±1.13 8.52±1.06 0.201 0.184 8.49±1.12 8.54±1.09 0.255 0.799

1.2 方法 所有早產兒均給予晚斷臍，出生后給予早接觸、早吸吮、早開奶。對照組早產兒出生后轉入NICU，給予常規護理，如暖箱保暖，合理喂養，營養支持治療等支持對癥治療，出院后按常規給予隨訪。試驗組早產兒出生后轉入袋鼠護理室，在給予常規護理的基礎上實施袋鼠式護理，出院后繼續實施KMC至糾正胎齡40周或按照母親意愿實施更長時間。具體方法如下：

1.2.1 整合袋鼠式護理高級別循證證據 成立袋鼠式護理循證小組，根據證據的6S模型“由上至下”查找高級別證據[10]。以“袋鼠式護理”為檢索詞系統檢索UpToDate，NICE、SIGN、RNAO、NGC 等指南庫，Cochrane、JBI 系統 評 價數 據 庫，Pubmed、Embase、CINAHL、CBM 等中英文生物醫學文獻數據庫等，共檢索到171 篇文獻。對檢索到的文獻進行篩選和評閱，經過循證培訓的2 名研究人員按照相應文獻的質量評價標準獨立進行文獻質量評價，當對是否納入本研究的文獻不確定或評價意見有分歧時，由第3位研究者參與討論，達成一致后最終決定納入或剔除。當不同來源的證據結論發生沖突時，本研究所遵循的原則為循證證據優先，高質量證據優先，最新發表優先。最終篩選到8篇文獻[5，7-9，11-14]，對證據進行整合，形成袋鼠式護理高質量循證證據：(1)KMC最好在新生兒出生后盡快實施，尤其是出生體質量≤2 000 g的早產兒，病情穩定時應立即啟動KMC。(2)如果條件允許，應盡可能長時間持續實施，或24 h不間斷的實施KMC。(3)出生體質量≤2 000 g的早產兒如果無法實施連續性KMC，實施間歇性KMC也優于傳統護理。(4)間歇性KMC可因情況而定，如每天一次或一天幾次。(5)母親、父親或其他家庭成員均可作為KMC的實施者。

1.2.2 加強醫務人員培訓 對全員培訓袋鼠式護理高級循證證據，及時更新相關證據并定期進行培訓。選派KMC 專崗護士外出學習KMC 相關知識、方法及技巧；學習母乳喂養相關知識。KMC 專崗護士對全體醫務人員進行培訓，使其熟練掌握KMC技能，熟知母乳喂養相關知識，以為早產兒家庭提供必要的支持。

1.2.3 袋鼠護理室的建立 設置3個袋鼠護理室，配備母親床、嬰兒床，必要的復蘇搶救設備。室內溫度保持在26℃左右，有完備的衛生盥洗設施及飲食供應熱水設備。適當配備電視等娛樂設施。

1.2.4 袋鼠式護理的實施 (1)醫務人員對早產嬰兒進行評估是否適合實施KMC，對母親或父親評估身體健康狀況。當早產兒病情穩定，母親或父親身體健康適合實施KMC時，由醫護人員、早產兒父母及其家庭共同決定是否實施KMC。父母愿意合作，并獲得家人的支持時，由袋鼠式護理專崗護士對父母和家人實施KMC 培訓，教會他們KMC 的方法與技巧，母乳喂養的方法與技巧；同時指導早產兒父母如何觀察新生兒面色、呼吸，如何更換尿布等。(2)早產兒及其父母入住袋鼠護理室，親子之間長期、持續的皮膚間的接觸，只有入廁、沐浴、臨床治療等必要情況下才有片刻分離。嬰兒在母親(父親)的胸前呈平行或60°半傾斜位，嬰兒盡量裸體，必要時可戴帽子、尿布及襪子。(3)醫務人員對早產兒的臨床狀況進行持續監測或反復評估。密切觀察呼吸及喂養方式，注意監測體溫及排尿情況，監測生長發育情況等。鼓勵母親盡可能堅持純母乳喂養，如果早產兒吸吮無力，可把母乳擠出來，使用吸管喂養。每天監測早產兒的體質量，如果體質量增長少于10～15 g·kg-1·d-1，在排除疾病的影響后，給予早產兒配方奶，必要時給予腸外營養支持。

1.2.5 建立完整的隨訪系統 建立電話、微信、門診、家訪等多種形式的隨訪系統，以便早產兒父母需要時，便可迅速、直接地與專業的醫務人員聯系，繼續指導KMC 護理、母乳喂養，持續監測生長發育等。在住院期間，父母學會KMC、母乳喂養方法，學會觀察早產兒病情變化，為出院后繼續實施KMC 照顧做好準備。KMC專崗護士負責早產兒出院后隨訪工作，指導父母繼續實施KMC。

1.3 評價指標

1.3.1 生命體征及低體溫的發生率 持續監測早產兒的呼吸、心率、體溫及血氧飽和度。比較早產兒生后6 h 的生命體征。低體溫是指新生兒體溫≤36℃。比較早產兒低體溫的發生率。

1.3.2 喂養情況 記錄早產兒母乳喂養、混合喂養及人工喂養情況，比較早產兒母乳喂養率。

1.3.3 生長發育指標監測 每天監測體質量，每周測量身長。比較早產兒糾正胎齡40 周時的體質量及身長。

1.3.4 神經行為發育及住院時間 在早產兒糾正胎齡40 周時，運用新生兒20 項行為神經測查法(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)進行評估，內容包括行為能力(6 項)、被動肌張力(4項)、主動肌張力(4 項)、原始反射(3 項)及一般反應(3項)，滿分40分。計算總得分，分值越高提示神經功能越強[15]。記錄并比較早產兒的住院時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 軟件對相關數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組早產兒生命體征及低體溫發生率比較 實施基于循證的袋鼠式護理后，出生后6 h，試驗組A早產兒生命體征較穩定，且優于對照組A，試驗組B早產兒生命體征較穩定，且優于對照組B，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。試驗組A早產兒低體溫發生率為3.23%，明顯低于對照組A的16.12%，試驗組B 早產兒低體溫發生率為14.03%，明顯低于對照組B的35.09%，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表2 各組早產兒生命體征比較(

表2 各組早產兒生命體征比較(

組別試驗組A對照組A t值P值試驗組B對照組B t值P值例數93 93 57 57 RR(次/min)37.23±3.11 47.05±2.53 23.670 0.001 44.53±4.16 58.37±3.71 18.751 0.001 HR(次/min)146.44±4.03 155.58±7.05 10.841 0.001 152.74±3.83 165.46±4.23 16.821 0.001 T(℃)36.85±0.27 36.33±0.40 10.298 0.001 36.34±0.17 35.67±0.21 18.704 0.001出生體質量(kg)2.38±0.40 2.30±0.35 1.423 0.156 2.07±0.36 2.05±0.38 0.253 0.800 SpO2(%)96.04±2.43 91.84±2.91 10.686 0.001 91.98±1.41 87.54±1.42 16.788 0.001

2.2 各組早產兒母乳喂養情況比較 實施基于循證的袋鼠式護理后，試驗組A母乳喂養率明顯高于對照組A，試驗組B母乳喂養率明顯高于對照組B，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 各組早產兒母乳喂養情況比較[例(%)]

2.3 各組早產兒生長發育指標、NBNA評分及住院時間比較 實施基于循證的袋鼠式護理后，糾正胎齡40周時，試驗組A早產兒生長發育指標明顯高于對照組A，試驗組B 早產兒生長發育指標明顯高于對照組B，差異均有統計學意義(P＜0.05)。試驗組A早產兒NBNA 評分明顯優于對照組A，試驗組B 早產兒NBNA 評分明顯優于對照組B，差異均有統計學意義(P＜0.05)。試驗組A早產兒住院時間明顯短于對照組A，試驗組B早產兒住院時間明顯短于對照組B，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 各組早產兒生長發育指標、NBNA評分及住院時間比較()

表4 各組早產兒生長發育指標、NBNA評分及住院時間比較()

組別試驗組A對照組A χ2值P值試驗組B對照組B χ2值P值例數93 93 57 57體質量(kg)3.65±0.35 3.22±0.39 6.227 0.001 3.45±0.39 2.81±0.36 11.761 0.001身長(cm)49.89±1.30 47.99±0.81 11.958 0.001 49.30±0.25 47.59±0.63 19.141 0.001 NBNA(分)38.45±1.18 36.96±1.72 6.905 0.001 38.30±1.16 36.65±1.71 5.978 0.001住院時間(d)14.90±4.89 19.45±4.33 6.707 0.001 33.42±13.02 38.37±12.68 2.056 0.042

3 討論

3.1 基于循證的KMC 能穩定早產兒的生命體征，降低低體溫的發生 本研究結果顯示，實施基于循證的袋鼠式護理后，生后6 h時，試驗組早產兒生命體征較穩定，且優于對照組；試驗組早產兒低體溫發生率明顯低于對照組。這表明基于循證的KMC能穩定早產兒的生命體征，降低低體溫的發生，與以往研究結論相似[8，16]。國內學者對早產兒實施KMC 后發現，KMC滿足嬰兒對安全、溫暖以及愛的需要，促使其更好適應外界環境的變化，穩定嬰兒的生命體征，維持嬰兒體溫正常[17-18]。對新生兒實施KMC 時，KMC增加嬰兒的安全感，可以減少疼痛性操作等外來刺激引起的疼痛，有利于新生嬰兒生命體征的穩定[19]。一項Meta分析顯示，KMC能提高早產兒的體溫，特別是在寒冷的環境下或醫療資源匱乏的地方[14]。KMC 是一種安全、有效的護理模式，具有推廣的價值。

3.2 基于循證的KMC 能提高早產兒母乳喂養率，促進生長發育，縮短住院時間 本研究表明，實施基于循證的KMC 后，試驗組母乳喂養率明顯高于對照組；糾正胎齡40周時試驗組早產兒生長發育指標明顯高于對照組；試驗組早產兒住院時間明顯短于對照組。由此可見，實施基于循證的KMC 能提高早產兒母乳喂養率，促進其生長發育，縮短住院天數。研究顯示，由于產婦缺乏母乳喂養知識和技能，導致母乳喂養率低，對產婦進行有效的干預，能提高母乳喂養率[20]。母嬰分離，醫護人員及嬰兒父母缺乏母乳喂養知識，早產等多種因素阻礙了母乳喂養[3，21]。本研究為了提高母乳喂養率，為早產兒提供了袋鼠護理室，方便了袋鼠式護理的實施，使母親與嬰兒有更長的時間接觸，為母乳喂養提供了便利條件；加強醫護人員的培訓，提升業務能力；在實施KMC 時，醫護人員還指導產婦進行母乳喂養，從而提高了早產兒母乳喂養率，這與國外的研究結論相似[8]。母乳中營養物質豐富，含有大量的免疫球蛋白，既能滿足早產兒對營養物質的需求，又能增強其免疫功能，增強體質，促進生長發育[22]。本研究中，試驗組母乳喂養率高，早產兒能夠攝入足夠的營養物質，以滿足其生長發育的需求，因此，試驗組生長發育較對照組快。有研究顯示，對新生兒出生后立即實施袋鼠式護理，可促進體格發育，這與本研究結果一致[15]。研究發現，KMC 能促進早產兒經口喂養，促進胃腸道發育，從而促進早產兒生長發育[23-24]。康淑琴研究也發現，KMC能促進極低出生體質量兒生長發育，縮短住院天數[25]。

3.3 基于循證的KMC能促進早產兒神經系統發育 在本研究中，實施基于循證的袋鼠式護理后，糾正胎齡40 周時，試驗組NBNA 評分明顯優于對照組。這說明基于循證的KMC 能促進早產兒神級系統發育。王紅勤[15]對新生兒實施袋鼠式護理后明顯改善新生兒的神經行為。楊蓮等[16]對早產兒實施KMC干預后發現，KMC對早產兒神經發育具有促進作用。另有研究發現，為早產兒提供發展性照顧能促進其智力的發育[26]。因此，本研究對早產兒實施KMC，增進母子間的感情交流，增加其安全感，促進其神經系統發育。3歲以前是嬰幼兒大腦發育的關鍵期，在這一時期對易受傷害的早產嬰兒進行KMC治療，促進大腦發育，改善其自我調節能力[5]。有研究指出，早期綜合干預能促進早產兒的體格發育和運動發育[27]。因此，本研究對出院的早產兒繼續隨訪，及時給予指導，保證袋鼠式護理的連續性，促進早產兒神經行為發育。

綜上所述，早產兒胎齡小，體質量低，全身各器官系統發育不成熟，生存能力低下，需要及時有效的臨床管理。袋鼠式護理促進嬰兒與母親間的親密聯系，可有效維持體溫，有利于母乳喂養，避免了不良刺激，獲得了安全與愛。袋鼠式護理能穩定生命體征，提高母乳喂養率，促進生長發育，促進神經行為發育，縮短住院時間，值得在臨床中推廣。