多學科協作序列綜合治療對降低嚴重糖尿病足截肢率的應用研究

王萬民，田 濤

(三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000)

糖尿病足(DMF)是指糖尿病患者周圍神經、血管病變引起的足部臨床表現的總稱，包括足部潰瘍、感染、組織破壞，嚴重可累及骨骼和肌肉。嚴重DMF的治療相當復雜且昂貴，包括傷口的處理、控制感染、清創與截肢、血管重建等，需多學科共同參與。對于缺血、感染的創面且伴有潰瘍穿透肌腱、筋膜以及累及骨關節的患者，截肢率近乎100%，截肢后，傷口非常大，血管神經又多，不僅愈合緩慢，而且近乎一般愈合不良，愈合不良導致患者最終死于疾病[1]。DMF患者常收治在內分泌科，潰瘍創面往往得不到規范性的清創處理，創面得不到很好的控制，當外科醫生介入時，患肢因病情加重而不得不截肢。有研究證實，多學科協作序列綜合治療對促進DMF患者創面愈合、改善生活質量有著重要的作用[2]。因目前相關研究較少，故本文就多學科協作序列綜合治療應用在DMF中對截肢率的影響作進一步探討，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 將本院2018年1月至2018年12月收治的126例DMF患者作為對照組，另以2019年1月至2019年12月收治的126例DMF患者作為觀察組。觀察組中男性68例，女性58例；年齡45～79歲，平均(64.32±4.27)歲。對照組中男性69例，女性57例；年齡44～78歲，平均(64.47±4.26)歲。兩組患者資料無統計學差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 對照組采取傳統治療方法。具體方法如下：調節全身代謝紊亂癥狀，利用棉質敷料包扎糖尿病足傷口等。

觀察組采取多學科協作序列綜合治療。具體方法如下：(1)治療計劃。由內分泌科、感染科、心血管內科、整形周圍血管外科以及營養科的醫護人員組成團隊，外科醫生擔任組長，協調整個團隊的工作。(2)評估血管條件。結合患者治療前的臨床治療，行DSA了解下肢血管情況。(3)治療方法。①內科：由心血管內科、內分泌科、營養科以及感染科組成內科治療小組，綜合評估患者病情，給予抗感染、穩定血糖治療，使用血管擴張藥物來增加下肢端血流量，應用小劑量阿司匹林降低血黏度。給予飲食指導，補充優質蛋白，術前調整好水電解質平衡，血壓不穩定的，做好降壓工作。及時做好創面的清創工作，減掉壞死組織，直至創面有活動性新鮮肉芽生長。用周圍有活力的肉芽組織拉攏縫合有功能的肌腱，鑿除骨皮質外露患者的表面骨質，待髓質長出新鮮肉芽，將雙足浸泡在高錳酸鉀溶液中30～50 min，干燥后，噴上促進肉芽生長的表皮生長因子的外用溶液，隔日交替濕敷以呋喃西林溶液以及外敷聚維酮碘軟膏。②手術治療：采取不同的外科手術修復創面，進行相應的手術，對于關節、肌腱外露可清除死骨和破壞關節，采用鄰近島狀皮瓣修復，對足部異常骨凸起進行截肢。

在實踐方面，“除了在生長過程中，同化物可以再分配再利用，人們發現，收割后作物貯藏期間莖葉中的有機物仍然可以繼續轉移。這一特點在生產上被充分利用。例如，北方農民為了減少秋霜危害，在霜凍到達前，把玉米連桿帶穗堆成一堆，讓莖葉不致凍死，使莖葉中的有機物繼續向籽粒中轉移，即所謂‘蹲棵’。這種方法可以增產5%～10%”[《植物生理學》（中國林業出版社）（普通高等教育“十三五”規劃教材174頁）]。北方農民為防霜凍而采取的“蹲棵”辦法，就是“同化物具有向庫性的這個原理”的具體運用。

1.3 觀察指標 (1)兩組入院時臨床資料；(2)兩組治療前后Wagner分級結果；(3)兩組住院時間和截肢率。

報警裝置采用模塊化設計,包括聲光報警單元、電量檢測模塊、充電保護模塊、RF433射頻模塊、GPRS通信模塊、北斗/GPS定位模塊、電池模塊和MSP430單片機模塊。聲光報警單元主要用于本地報警和狀態指示;電量檢測模塊對報警裝置的電池電量進行檢測;充電保護模塊用于為電池充電,具有過充保護;RF433射頻模塊用于檢測裝置與報警裝置的無線通信;GPRS通信模塊用于報警裝置與后臺服務器的數據通信;北斗/GPS定位模塊用于獲取報警裝置的位置數據;電池模塊用于為報警裝置提供電能。報警裝置安裝有鋰電池,同時能夠進行外部供電,其電池能夠保證報警裝置斷電后工作6 h。

村里潑水節的潑水活動是在潑水廣場舉行，潑水廣場所用的水都由一個閥門控制，水或者是從廣場上的4個石象鼻子噴水，或者從廣場左側的噴泉里噴出，均由閥門控制，噴出的水就是從山上引出的自來水。

2.1 入院時臨床資料對比 如表1所示：兩組患者入院時的病程、血壓、血糖等指標比較無統計學差異。

2 結果

1.5 統計學分析 研究所得計量和計數資料，分別采用“均數±標準差”、“率”表示，數據傳入SPSS.19軟件并實施t檢驗和χ2檢驗，若P<0.05，差異存統計學意義。

表1 兩組入院時臨床資料比較

2.3 住院時間和截肢率對比 觀察組平均住院時間為(14.43±5.87)d；對照組平均住院時間為(21.36±5.29)d，兩組住院時間具顯著性差異(t=9.844，P=0.000)；觀察組截肢率為3.97%(5/162)，對照組截肢率為11.90%(15/162)，組間差異顯著(χ2=6.400，P=0.011)。

1.4 評價標準 采用Wagner分級標準對兩組患者的糖尿病足潰瘍進行分級[3]。0級：具有糖尿病足高風險因素，但無足潰瘍者；1級：皮膚表面有潰瘍，但未合并感染；2級：潰瘍累及較深的皮膚范圍，合并軟組織炎，但無膿腫和骨組織感染；3級：潰瘍嚴重，伴有感染，且骨組織病變以及膿腫；4級：足趾、足跟或者足前背有壞疽；5級：足部大面積壞疽。

表2 兩組治療前后Wagner分級結果比較(n，%)

2.2 治療前后Wagner分級結果對比 如表2所示：治療前，兩組Wagner各項分級相比無顯著差異；治療后，觀察組的Wagner中的3、4、5級和對照組比較顯著降低。

3 討論

DMF是在糖尿病的基礎上發生的下肢遠端周圍微血管病變引起的足部潰瘍、感染、深組織破壞等癥狀。此病的發生和糖尿病患者的血糖控制有一定的關系。臨床上常用的治療方法為截肢和清創換藥，創面愈合后，給予植皮和皮瓣修復術。潰瘍較大，且嚴重的DMF患者，潰瘍面可累及骨質和關節面。常規的換藥、植皮、修復效果不佳，且截肢術后導致患者殘疾，不僅給日常生活帶來很大不便，還會對其心理帶來很大打擊[4]。以往患者收治內分泌科，創面得不到有效控制。因此，需多科協作來達到促進創面愈合和控制疾病的目的[5]。

本研究對觀察組患者實施多學科協作序列綜合治療，研究結果顯示，觀察組的Wagner中的3、4、5級和對照組比較顯著降低(P<0.05)；觀察組的平均住院時間顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組的截肢率顯著低于對照組(P<0.05)。提示多學科協作序列綜合治療，可通過對患者全身狀況進行評估，對創面以及感染情況進行評估，可減少不必要的截肢。通過糾正代謝紊亂，減少神經病變以及感染的風險；足部潰瘍的原因是下肢遠端血管閉塞，缺氧、缺血，傷口難以愈合，而抗凝擴血管治療可以供氧、供血，促進良性愈合的發生。規范化的傷口處理是治療此病的關鍵，它貫穿于DMF患者治療的始終，噴上促進新鮮肉芽組長生長的外用溶液目的是減少分泌物，壞死組織清除下，促進新鮮肉芽組織生長，可縮小創面，為后期手術提供較為新鮮的軟組織床[6]。濕敷以呋喃西林、外敷聚維酮碘軟膏，大大減少創面分泌物和降低傷口菌落數，為傷口的愈合提供更好的環境。過早或者過晚的清除都不利于促進傷口的正常修復，合理有效的清創可促進潰瘍傷口愈合。本院成立DMF專科，由專門的醫護人員進行創面處理，不僅對復雜的創面清創、換藥以及創面修復都有相當足的經驗，而且還可治療周圍血管病，同時合理使用敷料，減輕局部疼痛，減少滲血、滲液[7]。

實訓實驗室是本科生、研究生為了解和熟悉本行業領域未來工作環境和工作內容的實踐場所。其特點是集中使用、分批輪訓。這類實驗室往往按行業標準設計和管理，相對較為規范，一般安排適當的安全培訓，主要的安全防控點是操作規范性和人身安全。

綜上所述，在DMF患者的治療中，采用多學科協作序列綜合治療，可促進創面愈合，減少截肢率。