脊髓毛細胞型星形細胞瘤5例臨床分析

趙斌，鐘鵬，馬強，肖華亮

毛細胞型星形細胞瘤(pilocytic astrocytoma，PA)是Penfield于1937年根據腫瘤細胞兩端突起為細長的毛發樣膠質纖維而命名的顱內腫瘤；在2007版WHO中樞神經系統腫瘤分類中為WHO Ⅰ級[1]。PA是一種生長緩慢、邊界清楚，常出現囊性變，好發于兒童及青少年的星形膠質細胞瘤，多數發生在20歲以前，成年及老年人少見，無明顯性別差異。發生于脊髓的PA少見，包括有原發性和繼發性脊髓PA，繼發性PA由顱內PA通過腦脊液擴散引起[2-4]。陸軍特色醫學中心2016年1月—2019年12月收治5例脊髓PA患者；本研究對患者的臨床資料進行回顧分析，以探討PA的臨床、影像學、病理學特點及治療與預后。

1 臨床資料

1.1 臨床表現 本組患者中男4例，女1例；年齡24～66歲，平均年齡44.6歲；病程6～180 d，中位數20 d。首發癥狀以肢體麻木、疼痛及頸、腰部疼痛為主，部分患者的癥狀進行性加重。其中4例患者出現肢體或頸、腰部疼痛，2例患者出現肢體麻木，1例患者出現右側上下肢體無力，1例患者出現四肢無力。脊髓功能狀態用McCormick 分級標準評價[5]，McCormick 分級Ⅰ級者3例、Ⅱ級1例、Ⅳ級1例。見表1。

1.2 影像學檢查 5例患者術前均行MRI檢查(平掃+增強掃描)。5例患者的腫瘤均位于脊髓內，T1WI為低信號，T2WI為高信號；病變位于頸段者2例、胸段1例、腰段1例、頸至胸段1例，病變累及1個至多個節段；腫瘤邊界清楚或較清楚者4例，邊界欠清1例；其中1例患者病變累及C1至T7并伴有脊髓空洞，1例患者出現周圍脊髓水腫。增強掃描示病變呈明顯強化者2例，片狀強化或不均勻強化者3例。見表2、圖2。

表1 本組患者的一般資料、病變部位、首發癥狀及McCormick 分級

表2 本組患者脊髓PA的MRI表現

A：MRI T1WI示C1-T7等信號病灶； B：T2WI示病灶為高信號，邊界清楚，伴脊髓空洞形成圖1 影像學檢查結果

1.3 病理學檢查 腫瘤標本HE染色，光鏡下觀察顯示，2例患者出現典型Rosenthal纖維及嗜酸性小體，另3例患者無此改變，但有毛細胞形態特點；5例患者均出現血管增生伴擴張出血，2例患者血管壁玻璃樣變，其中1例患者血管壁玻璃樣變較廣泛；腫瘤伴隨改變：囊性變者1例，黏液背景2例，灶性鈣化2例，細胞退變1例，煎蛋樣細胞1例，類似少突膠質瘤區域。免疫組化染色顯示：GFAP、Vimentin、S-100均陽性，Nestin、CD56、olig-2部分病例出現灶性陽性，ATRX未缺失，IDH-1、MGMT、EMA、PR、P53及CyclinD1均為陰性，Ki-67約1%～2%。5例患者的病理診斷均為脊髓PA(WHO Ⅰ級)。

A:顯示疏松微囊區； B：顯示致密區中的Rosenthal纖維； C：顯示部分呈少突樣區域； D:顯示血管增生伴玻璃樣變性及鈣化灶圖2 組織病理學檢查結果(HE染色，×200)

1.4 治療與預后 5例患者均行手術全切除腫瘤，術后均行患者輔助康復治療。術后隨訪觀察6～36個月，其中4例患者癥狀明顯好轉，1例患者癥狀改善并無加重，繼續康復中。

2 討 論

2.1 脊髓PA的臨床特點 PA臨床較少見，據國內文獻報道其約占顱內腫瘤的1.6%[6]。PA可發生于神經系統任何部位，以小腦最常見，位于小腦者占80%[7]；脊髓PA少見，發生在脊髓的PA僅占0.17%[6]。PA多發于兒童及青少年，約75%～88%的患者發病時小于20歲；脊髓PA的發病率極低，但在兒童和青少年中，其約占所有髓內膠質瘤的21%[8]。PA是兒童最常見的脊髓腫瘤，在成年人脊髓腫瘤中也僅次于室管膜瘤排在第2位[9]。本組5例患者均為成年人，且均大于20歲。脊髓PA的臨床表現為腫瘤膨脹性生長引起的非特異性癥狀，主要為肢體疼痛、運動障礙，可伴有肢體麻木等癥狀。首發癥狀輕重不一，可逐漸加重；根據腫瘤累及的脊髓節段，重者可同時出現四肢運動障礙。本組5例患者的首發癥狀都比較輕，為頸部、腰部或四肢疼痛或伴麻木；2例患者癥狀逐漸加重，其中1例患者出現一側肢體運動及感覺障礙，1例患者出現四肢運動障礙及感覺障礙，這2例患者的病變累及節段分別是C4-C5和C1-T7。

2.2 影像學表現 MRI是脊髓PA的最佳檢查方法。脊髓的PA好發于胸段，其次是頸段，再次是腰段[9]；但也有個案報道累及全脊髓的PA[10]。本組患者中發生于頸椎者2例、胸椎1例、腰椎1例、頸至胸椎1例。PA在MRI上表現為實性或囊實性腫塊，可累及多個脊髓節段，脊髓明顯增粗，與正常脊髓分界可清亦可不清楚[11]；腫塊在T1WI多表現為等低信號，T2WI為高信號或稍高信號；伴有脊髓空洞的表現信號混雜(圖1)。增強掃描示PA實性部分多有明顯強化，囊變、壞死區域無強化。脊髓PA增強掃描的強化程度不及顱內PA明顯，但也可呈輕、中、重不同程度的強化，多數呈絮狀強化[10]；但無強化的PA也不少見[12]。髓內PA易被MRI診斷為室管膜瘤或血管母細胞瘤，室管膜瘤實體部分血供豐富,有出血傾向，常有不同程度的含鐵血黃素沉積，出血區呈低信號，在T2WI更為明顯，增強掃描實體部分強化明顯。PA在影像學上缺乏特征性表現，因此術前診斷髓內PA較困難。

2.3 病理學特點 PA的瘤細胞密度較低，呈雙相性結構，有Rosenthal纖維的致密雙極性細胞區，同時具有微囊和嗜酸性小體的多極性疏松區。Rosenthal纖維HE染色呈圓形、橢圓形或不規則形的半透明紅染物，排列與膠質纖維一致，多少不等。嗜酸性小體是位于胞漿內的嗜伊紅球形物質，PAS染色陽性，α-抗胰蛋白酶陽性。Rosenthal纖維常聚集在致密區，嗜酸性小體主要見于微囊組織；Rosenthal纖維與嗜酸性小體對PA診斷有提示作用，但并非診斷必須，也不是PA所特有。幾乎所有PA可見不同程度的血管增生，有似血管瘤樣區域，也有腎小球樣血管區域，并可伴出血；多數PA出現增生血管管壁增厚、玻璃樣變性(圖2)。PA瘤細胞可出現異型性，但大多數病例沒有或少見核分裂，血管的增生及瘤細胞的異型性并不是惡變的特征。部分病例可出現類似少突膠質細胞瘤樣煎蛋樣細胞，但細胞密度低。本組患者中，有2例患者出現典型Rosenthal纖維與嗜酸性小體，另3例患者無此改變，但有毛細胞形態特點；5例患者均出現血管增生伴擴張出血，其中2例患者血管壁玻璃樣變(1例患者血管玻璃樣變較廣泛)；此外，1例患者伴有囊性變，2例患者伴有黏液背景，2例患者伴灶性鈣化，1例患者伴細胞退變，1例患者伴有煎蛋樣細胞，類似少突膠質瘤區域。

2.4 免疫組化及分子遺傳學特點 PA在免疫組化上并無特異性表達，免疫組化表達顯示為膠質源性分化的腫瘤，GFAP、Vimentin、S-100呈陽性表達，Nestin、CD56、olig-2部分病例出現不同程度陽性表達，IDH-1及MGMT陰性，ATRX未缺失，EMA、PR、P53及CyclinD1均為陰性表達，Ki-67約1%～2%。CyclinD1在PA中的表達未見明顯增加[13]；PA缺乏IDH1突變、TP53突變和1p/19q共缺失，而常常出現BRAF基因激活[14]。60%～94%的PA出現BRAF和KIAA1549特異性融合，多發生于中線及幕下PA，小腦更高[15]；FAM131B-BRAF基因的融合也有報道[16]。約2%～9%的PA患者可發生BRAFV600E基因突變，導致BRAF基因的持續激活[17]。少數PA患者也存在KRAS基因點突變，突變頻率約為3%～5%[18]。

2.5 鑒別診斷 (1)彌漫型星形細胞瘤：影像學上表現為無邊界的浸潤性生長，MRI T1WI可為高信號或低信號，T2WI為高信號，增強掃描可見腫瘤強化，可囊性變；組織學上表現為一致性星形細胞腫瘤細胞，細胞密度稍大，血管增生，無Rosenthal纖維及嗜酸性小體，無雙極性細胞區及多極細胞區，IDH1常突變。(2)少突膠質細胞瘤：脊髓內少突膠質細胞瘤極其罕見，影像學上很難與其他膠質瘤鑒別，微鈣化是重要的表現，類似顱內少突膠質細胞瘤[19]；組織學表現為腫瘤細胞較密集排列，細胞形態一致，核居中，胞漿透亮，似煎蛋樣，分支狀毛細血管，常伴有散在小灶鈣化；分子遺傳學表現為IDH1突變，1p/19q聯合缺失。(3)室管膜瘤：影像學表現無特異性；組織學表現為血管周假菊形團，室管膜腔隙為特點，腫瘤細胞放射狀排列于血管周圍形成菊形團樣，血管周圍形成無細胞區；免疫組化為S-100及GFAP陽性表達，EMA為核旁點狀陽性表達。(4)血管母細胞瘤：組織學表現毛細血管網支架內見間質細胞，間質細胞可呈巢狀分布，胞漿透明樣，可見脂質空泡；免疫組化為CD31、CD34、D2-40陽性表達，GFAP陰性表達。

2.6 治療與預后 脊髓PA主要采用外科手術全切除腫瘤治療，囊性變的腫瘤，需帶囊壁一起切除，達到腫瘤全切的目的。脊髓PA患者術后是否需要行放療尚存爭議，但大多學者認為，PA為低級別星形細胞瘤無需放療[20]，即使復發，可再次行手術治療。PA生長緩慢，患者術后10年的存活率>80%[21]，術后神經功能的恢復為治療關鍵。本組患者術后隨訪觀察6～36個月，患者均健在且未發現腫瘤復發，癥狀均有不同程度的減輕，其中4例患者的癥狀明顯好轉，1例癥狀緩解并無加重。術前McCormick分級為Ⅰ級和Ⅱ級的患者術后癥狀恢復較快，預后較好；術前分級為Ⅳ級、病變累及C1-T7段的患者術后癥狀有所減輕，神經功能逐步恢復，但時間較長。

綜上所述，脊髓PA少見，屬于低級別膠質瘤(WHO Ⅰ級)，臨床表現為非特異性的肢體疼痛、麻木、無力；影像學檢查無特征性表現，可伴有脊髓空洞形成；術前常被診斷為室管膜瘤或血管母細胞瘤，確診需依靠病理學檢查。PA的組織形態學特點結合免疫組化及分子學檢測有助于診斷；其分子學檢測表現為缺乏IDH1突變、TP53突變和1p/19q共缺失，并常出現BRAF基因突變。PA的治療方法以手術全切除腫瘤為主，術后不需要行放療，患者的神經功能經長時間的康復治療可得到較好恢復，預后良好。