枕骨大孔區神經鞘瘤后正中入路顯微手術方法及療效的研究

陸天宇，俞天賦，劉浩，陳維濤，金偉，梁維邦，倪紅斌

枕骨大孔區神經鞘瘤的位置深在，毗鄰小腦、腦干、椎動脈及高位頸脊髓等結構，手術難度較大。由于解剖位置特殊，枕骨大孔區神經鞘瘤術后常出現腦干及神經、血管損傷等并發癥，對顯微手術操作技術的要求極高。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經外科于2010年1月—2019年6月，采用后正中入路顯微手術治療枕骨大孔區神經鞘瘤患者23例，取得了滿意效果。本研究對這23例患者的臨床資料進行回顧分析，以探討枕骨大孔區神經鞘瘤后正中入路顯微手術的方法、注意要點及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男11例，女12例；年齡28～69歲，平均45.4歲；病程3個月～5年，平均2.4年。臨床表現為頭痛、頸肩部疼痛者18例，伴有肢體麻木13例，肌力下降伴頸肩部運動受限9例，聲音嘶啞及飲水嗆咳4例，合并小腦癥狀如頭暈、步態不穩、共濟失調等6例，胸悶、呼吸困難2例。

1.2 腫瘤部位分型及癥狀 本組患者術前均行頭頸部MRI增強掃描及顱底、頸椎CT三維骨質重建檢查，明確了腫瘤部位、大小、囊變及其與腦干、脊髓的關系；并明確了局部骨質及腦積水表現。根據患者的腫瘤生長部位將其分為3型，(1)單純腹側型：3例，腫瘤主體及起源于枕大孔腹側，向前方生長。此型患者的癥狀較重，多直接影響吞咽及呼吸功能，多起源于副神經或后組顱神經；(2)單純背外側型：15例，腫瘤位于枕大孔側方及背側，向前不超過正中線。此型腫瘤多起源于高位頸神經根，患者主要表現為頸肩部疼痛及感覺障礙，部分患者可合并肌力下降；(3)啞鈴型：5例，腫瘤部分沿枕大孔下緣向顱外及椎管外生長，呈椎管內外溝通，此型患者可有椎動脈受累癥狀如頭暈、行走不穩等。見表1。

表1 不同腫瘤部位分型患者的臨床癥狀(例)

1.3 手術方法 患者頭屈曲俯臥位，Mayfield頭架固定。采用后正中入路，取后枕部枕外隆凸至頸2棘突直線切口，常規磨除枕骨大孔及寰椎骨質，上達橫竇下方1.0 cm；根據腫瘤部位枕骨大孔向患側腫瘤暴露骨質約1.5～2.5 cm。外側型或啞鈴型腫瘤需向患側適當增加骨質磨除約0.3～0.5 cm，腹側型腫瘤需由內向外盡量多磨除寰椎骨質；到達外側部位時可辨別垂直段椎動脈后緣；沿椎動脈內側向上方逐步磨除枕骨大孔后緣骨質及枕骨髁，可見椎動脈后緣入硬膜處部分被腫瘤推擠至外側或前外側。為獲得更好的視角，可根據需要磨除內側不大于1/3的枕骨髁；本組患者術中僅磨除1～3 mm即可。磨除過程中及切開硬腦膜時須謹防損傷椎動脈。釋放枕大池腦脊液后可見腫瘤后外側緣，此時常可見腫瘤與椎動脈及脊髓外側均存在蛛網膜間隙，可銳性分離蛛網膜及腫瘤包膜，先行瘤內切除減壓，再逐漸沿腫瘤包膜分步切除(圖1)；術中盡量減少對脊髓及椎動脈的牽拉。術中全程行腦干聽覺誘發電位、四肢運動及體感誘發電位監測。術畢取自體肌筋膜嚴密修補硬腦膜缺損，回置枕骨。術后頸托固定2～3個月。

1.4 統計學方法 采用SPSS2.0軟件進行統計學分析。計數資料用例數和百分率表示，組間療效比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腫瘤切除程度及起源 本組患者術后MRI復查示腫瘤全切者19例(圖2)，其中單純腹側型2例、單純背外側型15例、啞鈴型2例；次全切除者4例，其中單純腹側型1例(腫瘤與腹側椎動脈粘連緊密，殘留部分腫瘤及包膜)、啞鈴型3例(殘留顱外部分腫瘤)(表2)。腫瘤組織經術后病理檢查均證實為神經鞘瘤，其中起源于頸1神經后根者11例、頸2神經后根7例、副神經5例。

A:磨除枕骨髁,由延頸髓一側暴露位于腹側的腫瘤;B:保護頸髓,并瘤內分塊切除腫瘤圖1 枕骨大孔區神經鞘瘤切除術的術中操作A:術前MRI示延髓腹側腫瘤;B:術后MRI示腫瘤全切除圖2 手術前后MRI檢查

2.2 手術療效 本組患者術后隨訪0.5～10年，平均4.3年。術后神經損害癥狀完全緩解(消除)者16例，部分緩解(改善)5例，無緩解或加重2例；小腦癥狀緩解者4例，無緩解2例。1例患者術后呼吸困難加重，予氣管切開后出院行康復治療；術后6個月隨訪癥狀無明顯改善。單純背外側型患者中術后完全緩解者為14例(93.3%)，而單純腹側型和啞鈴型患者中為2例(25.0%)(表2)；單純背外側型患者的術后完全緩解率明顯高于單純腹側型和啞鈴型患者(P<0.001)。結果表明腫瘤部位為決定手術療效和預后的重要因素。本組患者術后均無出現顱內感染、出血等并發癥。

表2 各型枕骨大孔區神經鞘瘤的切除程度及療效(例)

3 討 論

枕骨大孔區上臨斜坡，下至寰樞椎交界區，空間狹小且解剖結構復雜，含有小腦、橋腦、延髓、椎動脈及其分支、后組顱神經等結構。此部位的腫瘤常見神經鞘瘤、腦膜瘤及神經纖維瘤等，亦有脂肪瘤、神經根囊腫發生[1]。對此部位的腫瘤國內外尚無對其統一分類，目前主要依據腫瘤生長部位、大小及病理表現進行分類。本研究以腫瘤部位對其進行分類，以便適應術中相應暴露范圍。枕骨大孔區腫瘤中以神經鞘瘤最多見，并且其手術切除后常出現神經、延髓損傷及椎動脈痙攣等并發癥，手術難度及風險較大，臨床處理棘手[2]。

3.1 枕骨大孔區神經鞘瘤的臨床表現 枕骨大孔區神經鞘瘤壓迫頸髓可出現神經損害癥狀如頸肩部疼痛、上肢無力及麻木，部分侵犯后組顱神經可造成聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳；腫瘤粘連或侵犯椎動脈可造成后循環缺血如暈厥發作[3]。腫瘤體積增大還可影響腦脊液循環導致腦積水發生，可引起顱高壓及共濟失調、構音障礙等小腦功能損害癥狀。臨床將枕骨大孔區腫瘤壓迫導致的延髓、頸髓、后組顱神經及小腦癥狀同時出現的稱之為枕大孔綜合征。本組患者中3種癥狀同時出現者少見，多以腫瘤累及部位出現的癥狀；單純腹側型腫瘤以椎動脈受累癥狀如暈厥發作、呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀多見，多合并腦積水及顱高壓癥狀。本組患者中，單純腹側型患者主要表現為持續無法緩解的頭痛、頭暈，伴有呼吸費力，其中1例患者出現不能平臥，且伴有明顯的聲音嘶啞，存在一定程度缺氧癥狀；單純背外側型及啞鈴型患者以高位頸髓神經損害癥狀如頸肩部疼痛、上肢麻木、無力等多見，表現為止痛藥物無法緩解的疼痛，部分患者存在進行性上肢肌力下降及神經源性肌萎縮。

3.2 手術入路 目前枕骨大孔區神經鞘瘤的手術入路主要依據腫瘤的部位分為正中入路和外側入路兩類；位于外側或背側的腫瘤采用正中入路，腹側型腫瘤多應用外側入路，其中經椎動脈后方的遠外側入路較常用[4]。遠外側入路可有效切除枕骨大孔區延髓腹側型腫瘤，術中需暴露辨認枕下三角，開顱過程中對椎動脈保護的要求較高[5]。此外，枕骨髁的磨除仍存在一定的爭議，有學者認為由于腫瘤的生長使枕骨髁內側空間出現病理性擴大，腫瘤切除過程中經枕骨髁后入路則可完成[6]。遠外側入路存在暴露時椎動脈及靜脈叢處理不當而發生致命性大出血的風險[7]。近年來經口鼻結合內鏡前方入路亦有報道[8]，前方入路可減少寰椎磨除以提高顱頸區穩定性[9]，但需磨除斜坡骨質，故存在傷及腦干腹側血管的風險，可能導致患者長期植物生存或癱瘓[10]；并且發生腦脊液漏及感染等并發癥的可能性較大[11]。近年來3D打印及虛擬技術可有效顯示腫瘤位置毗鄰關系，有助于評估顱底解剖情況及手術入路的選擇[12]。

3.3 手術操作方法

3.3.1 單純腹側型神經鞘瘤 此型腫瘤較少見，本研究患者中僅有3例。腫瘤常與腹側延髓的關系密切；為增加腫瘤暴露并減少對延髓的牽拉，術中在磨除寰椎后弓的同時，根據腫瘤部位相應增加一側枕骨外側及枕髁的骨質磨除暴露；此操作可有效增加切除腫瘤的操作角度。若出現靜脈叢出血可用明膠海綿及止血紗壓迫止血，以防電凝對神經及血管的灼傷。暴露接近寰椎外側塊時應注意辨認并保護椎動脈，并以此為暴露的外界，沿椎動脈后緣向上方磨除枕大孔骨質，必要時磨除枕骨髁內側骨質。椎動脈硬腦膜內段常被腫瘤推擠至外側或后外側，切開硬腦膜后常可見延髓被腫瘤壓迫，并存在椎動脈及頸神經位于腫瘤后外側，應予以分離并保護。若外側枕骨髁切除后仍無法獲得較好的空間，應先有效利用腫瘤生長所形成的病理間隙切除部分腫瘤以獲得空間，可減少對內側延髓、外側椎動脈及頸神經的牽拉損傷。切除腫瘤過程應遵循最少牽拉、最大程度銳性分離及最原位切除原則。術中盡量不使用腦壓板牽拉脊髓，神經鞘瘤常包膜完整，充分剪開表面蛛網膜及齒狀韌帶后常可有效減瘤，逐步形成切除空間后可切除位于腹側的腫瘤。本研究3例單純腹側型患者中1例患者腫瘤未能全切除，且術后出現呼吸困難加重，考慮與腫瘤和延髓及椎動脈密切粘連有關；對此應權衡手術切除范圍，不可過度牽拉、強行分離以免出現嚴重并發癥。

3.3.2 單純背外側型神經鞘瘤 此型腫瘤較多見，本研究患者中有15例。其多起源于高位頸神經根，常存在較完整的包膜，腫瘤體積常較大且多有神經根及椎動脈分支覆蓋。術中骨質需偏向患側暴露，切開硬腦膜銳性切開腫瘤包膜后，分離血管及包繞的神經組織。此型腫瘤仍需先行瘤內減壓。枕骨大孔區神經鞘瘤血供多來自于腹側椎動脈及其分支，故需先切除大部分瘤體后切斷血供；切不可盲目牽拉腫瘤造成延髓腹側血管出血。術中應密切關注神經電生理監測結果，誘發電位潛伏期延長或波幅改變時均需調整手術方式，必要時及時終止手術[13]。本研究15例單純背外側型神經鞘瘤患者的腫瘤均全切除；術后14例患者的癥狀完全緩解，1例患者因載瘤神經切斷而殘留部分麻木癥狀。

3.3.3 啞鈴型神經鞘瘤 腫瘤多于枕骨大孔區寰枕交界外側形成椎管內外溝通，外觀呈啞鈴狀。瘤體常位于神經根袖套或硬膜間，正中入路可解除枕大孔內及椎管內腫瘤壓迫。部分患者枕大孔外部分腫瘤明顯大于椎管內部分，可能無法全切。本研究2例啞鈴型神經鞘瘤患者由于顱外側腫瘤生長較大而少量殘留，需二期行前路手術切除腫瘤。此型患者術中可保留健側枕骨及寰椎后弓，可沿腫瘤包膜由內向外逐步切除；術前應充分評估患者的神經功能狀態，術中神經電生理監測項目主要有腦干聽覺誘發電位、四肢體感及運動誘發電位監測。

3.4 手術注意事項

3.4.1 合理及充分暴露腫瘤 后正中入路骨質磨除應以腫瘤部位為參考，單純腹側型腫瘤需磨除枕骨髁，同時須注意寰樞關節穩定性。切開硬腦膜后，利用腫瘤形成的病理間隙充分松解蛛網膜及腫瘤包膜，有效地減瘤可獲得切除腫瘤的空間。

3.4.2 神經及血管保護 腹側型腫瘤暴露枕骨外側骨質時需分離辨認椎動脈，切開硬腦膜時需注意保護。手術操作過程中須減少椎動脈牽拉或電凝，防止其術后痙攣缺血；走行于腫瘤表面的血管及神經需銳性分離并保護。術中須常規進行神經電生理監測，以判斷及保留脊神經功能。

3.4.3 腫瘤松解與減瘤 應先行腫瘤原位松解，再銳性切開表面蛛網膜及粘連。單純腹側型腫瘤必須在血供控制的條件下先行減瘤，獲得切除分離空間及角度后方可切除腫瘤。神經鞘瘤常包膜完整，多存在蛛網膜包裹，可切除完全。但腫瘤與椎動脈或其分支及神經粘連緊密時，應根據電生理監測結果決定殘留部分腫瘤，以防止出現神經損傷并發癥。

3.4.4 不同來源腫瘤的處理 術前可依據影像學檢查提示腫瘤的可能來源，制定不同手術方案。本組患者的神經鞘瘤以頸1、頸2神經后根起源多見，解剖脊髓旁齒狀韌帶常可獲得操作空間。起源于副神經及以上部位腫瘤常有椎動脈伴行，多位于腹側，充分松解蛛網膜后僅能顯露腫瘤外側緣；此時不僅要盡量磨除枕骨大孔外側骨質，更需要充分利用腫瘤形成的間隙解剖蛛網膜以獲得操作角度及空間，先行減瘤后再逐步切除腫瘤。

總之，枕骨大孔區神經鞘瘤的手術切除難度較大，全切腫瘤可避免術后復發，預后良好[14]。后正中入路可應用于枕骨大孔區神經鞘瘤的切除手術，術中合理暴露及充分瘤內減壓可提高手術效果及安全性。