2015—2019年全國肺結核報告發(fā)病情況分析

王前 李濤 杜昕 倪妮 趙雁林 張慧

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，嚴重危害人類的健康[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)[2]《2020年全球結核病報告》顯示，中國是全球30個結核病高負擔國家之一，2019年中國結核病新發(fā)患者數居全球第3位。結核病的早期發(fā)現、早期診斷、規(guī)范治療，以及有效管理是控制結核病的基礎和關鍵[3-4]。2014年和2015年，WHO所有會員國通過了可持續(xù)發(fā)展目標[5]和終結結核病流行戰(zhàn)略[6]。到2035年，與2015年基線相比，全球結核病死亡率要降低95%，結核病發(fā)病率要降低90%。同時，2018年5月1日起，新的《WS 196—2017結核病分類》[7]和《WS 288—2017肺結核診斷》[8]標準實施后，更新了有關結核病影像學檢查和實驗室檢查的方法，以及疑似患者、臨床診斷和確診患者的診斷標準。為了解這一改變對《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》肺結核報告造成的影響，以及近年來我國肺結核報告發(fā)病的主要特征和相關策略目標的進展情況，本研究對2015—2019年《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》肺結核報告發(fā)病情況進行了分析，以期為“十四五”期間我國肺結核的防控工作提供參考。

資料和方法

一、 資料來源

肺結核報告發(fā)病數據來自《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》中發(fā)病日期為2015年1月1日至2019年12月31日的所有經過臨床診斷和實驗室診斷的肺結核患者(按現住址進行統(tǒng)計匯總，不含我國港澳臺地區(qū)和外籍患者)。人口數據來自《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的《基本信息系統(tǒng)》。

二、患者分類

2015—2016年《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》中肺結核分類為“涂陽、菌陰、未痰檢和僅培陽”。2017年根據《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于調整肺結核傳染病報告分類的通知》[9]分類調整為“利福平耐藥、涂陽、菌陰、未痰檢和僅培陽”。2018年，新的《WS 288—2017肺結核診斷》[7]和《WS 196—2017結核病分類》[8]標準正式實施后，根據《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于調整肺結核傳染病報告分類的通知》[10]要求，肺結核報告分類再次修訂為“利福平耐藥、病原學陽性、病原學陰性、無病原學結果”，“結核性胸膜炎”歸入肺結核分類中，不再報告到“其他法定管理以及重點監(jiān)測傳染病”中。報告分類調整后，2019年以前的歷史數據未作變更，2019年已經生成的傳染病報告卡分類由系統(tǒng)統(tǒng)一修訂，已經產出的統(tǒng)計報表按照新的統(tǒng)計規(guī)則重新計算。

三、研究方法

采用描述性分析方法，對2015—2019年肺結核報告發(fā)病、分布特點及變化情況進行分析。描述性統(tǒng)計學分析與比較均采用Microsoft Excel 2010軟件完成。報告發(fā)病率年均遞降率的推算方法：I2015×(1-d)4=I2019, 即：設年均遞降率為d，2015年報告發(fā)病率為I2015,2019年報告發(fā)病率為I2019。

結 果

一、2015—2019年全國報告肺結核發(fā)病情況

2015年全國報告肺結核患者864 015例，報告發(fā)病率為63.42/10萬(864 015/136 247萬)；2019年全國報告肺結核患者775 764例，報告發(fā)病率為55.55/10萬(775 764/139 654萬)。2015—2019年，肺結核的發(fā)病數和發(fā)病率都呈現出逐年下降的趨勢，其中2019年與2015年相比，報告發(fā)病率下降了12.41%，年均遞降率為2.62%(表1)。

2019年報告利福平耐藥16 610例，報告發(fā)病率為1.19/10萬(16 610/139 654萬)；報告病原學陽性332 697例，報告發(fā)病率為23.82/10萬(332 697/139 654萬)；報告病原學陰性351 599例，報告發(fā)病率為25.18/10萬(351 599/139 654萬)；報告無病原學結果74 858例，報告發(fā)病率為5.36/10萬(74 858/139 654萬)。

表1 2015—2019年全國不同類型肺結核報告發(fā)病情況

2019年，結核性胸膜炎首次作為肺結核納入統(tǒng)計。2018年全國結核性胸膜炎患者報告發(fā)病率為3.29/10萬(45 711/138 910萬)，與肺結核患者合并計算后，2018年“肺結核+結核性胸膜炎”報告發(fā)病率為62.56/10萬(869 053/138 910萬)。2019年報告肺結核患者與2018年報告的“肺結核+結核性胸膜炎”相比，報告發(fā)病率下降了11.21%。

二、2015—2019年肺結核報告發(fā)病患者的地區(qū)分布

2015—2019年，報告發(fā)病率一直位居前四位的省(自治區(qū))有新疆維吾爾族自治區(qū)、西藏自治區(qū)、貴州省、青海省。2015—2018年新疆維吾爾自治區(qū)的報告發(fā)病率均位居各省(自治區(qū))之首，逐年分別為184.56/10萬(42 413/2298萬)、185.66/10萬(43 816/2360萬)、202.59/10萬(48 581/2398萬)、304.90/10萬(74 549/2445萬)。到2019年，西藏自治區(qū)成為報告發(fā)病率最高的地區(qū)，為182.38/10萬(6274/344萬)。

31個省級行政單位中，甘肅省、黑龍江省和吉林省報告發(fā)病率下降較快，年均報告發(fā)病率下降速度分別為8.01%、7.24%和6.67%。而西藏自治區(qū)和天津市報告發(fā)病率呈現較快上升趨勢，年均報告發(fā)病率上升速度分別為5.40%和5.06%。其余地區(qū)報告發(fā)病率基本穩(wěn)定或呈現緩慢下降趨勢(表2)。

三、2015—2019年肺結核報告發(fā)病患者的年齡、性別和職業(yè)分布及病原學檢測情況

1.性別和年齡分布：2015年，全國肺結核報告發(fā)病患者864 015例，其中男性595 939例，占患者總數的68.97%；女性268 076例，占患者總數的31.03%。<15歲年齡組患者6861例，占0.79%；15～59歲年齡組患者575 854例，占66.65%；≥60歲年齡組患者281 300例，占32.56%。2019年，全國肺結核報告發(fā)病患者775 764例，其中男性533 981 例，占患者總數的68.83%；女性241 783例，占患者總數的31.17%。<15歲年齡組患者8116例，占1.05%；15～59歲年齡組患者499 140例，占64.34%；≥60歲年齡組患者268 508例，占34.61%(表3)。

2.職業(yè)分布：2015年以農民(64.42%)、家務及待業(yè)(12.33%)、學生(3.97%)、離退休人員(4.59%)和工人(3.90%)為主，占總報告患者例數的89.21%；2019年同樣以農民(60.06%)、家務及待業(yè)(14.31%)、學生(6.15%)、離退休人員(5.33%)和工人(3.58%)為主，共占總報告患者例數的89.43%(表4)。

表2 2015和2019年全國各地區(qū)肺結核報告發(fā)病變化情況

續(xù)表2

表3 2015—2019年肺結核報告發(fā)病患者的年齡和性別分布[例(構成比，%)]

表4 2015—2019年肺結核報告發(fā)病患者的職業(yè)分布[例(構成比，%)]

3.病原學陽性率：2019年報告發(fā)病的肺結核患者的病原學陽性率為45.03%，較2015年的28.61%上升了16.42%。其中，2018—2019年上升幅度最大，為11.33%(表5)。

表5 2015—2019年肺結核報告發(fā)病患者的

討 論

目前，中國結核病疫情特點是發(fā)病率不到全球50%。 據WHO[2]《2020年全球結核病報告》顯示，全球估算2019年結核病發(fā)病率為130/10萬，估算2019年中國發(fā)病率為58/10萬。本研究結果顯示，中國結核病報告發(fā)病率呈現逐年下降趨勢，2015—2019年的年均下降速度為2.62%，但每年下降速度并不均衡。其中2019年與2018年相比，不考慮新增納入結核性胸膜炎的情況下，報告發(fā)病率下降了6.28%(2018年全國肺結核報告發(fā)病率為59.27/10萬，2019年全國肺結核報告發(fā)病率為55.55/10萬)。而如果加上2019年新納入統(tǒng)計的結核性胸膜炎，這一下降速度將增加到11.21%。這一速度遠高于全球發(fā)病率的下降速度(2018—2019年下降幅度為2.3%)[2]。這一現象可能是由多種原因導致的。第一，近幾年來部分地區(qū)(如新疆)開展了較大規(guī)模的主動篩查工作，在2015—2018年間報告發(fā)病率下降較少，而經過幾年連續(xù)的主動篩查后，既往未治療患者的納入管理使得后續(xù)患者發(fā)現例數呈現出一定程度的下降；第二，2017年以來，全國范圍內開展了結核病漏報漏登調查[11]和診斷復核工作[12]，部分省份(如廣東、河南等)還開展了省級核查，通過漏報漏登調查和診斷復核，提升了各地區(qū)肺結核的報告和診療質量，特別是完善了菌陰肺結核的診斷和報告工作，減少了誤診和錯誤報告；第三，為加強肺結核監(jiān)測數據質量，全國各地區(qū)還開展了其他不同類型的質量控制活動，如貴州在嚴抓縣級傳染病報告卡查重工作的同時，還通過省級協(xié)調，推動促進了地市間查重工作的開展，減少了重復報告卡的數量。

本研究顯示，近年來我國各區(qū)域結核病報告發(fā)病率及年遞降率分布不均衡。西部經濟欠發(fā)達地區(qū)如新疆、西藏、青海、貴州的肺結核報告發(fā)病率較高，特別是新疆的結核病報告發(fā)病率和發(fā)病例數近年來始終居于全國前列。西藏、青海、海南等省(自治區(qū))雖然報告發(fā)病例數較低，但由于人口基數較小，所以報告發(fā)病率同樣居于全國前列。從歷史上看，這些省份的報告發(fā)病率一直處于較高水平，結核病的疫情負擔較重。另一方面，近年來，在各級政府、衛(wèi)生行政部門的重視和大力幫扶下，在援疆援藏、“三區(qū)三州”精準健康扶貧等工作的支持下，這些地區(qū)結核病防治人員的綜合技術水平和能力得到了有效提高，促進了當地患者發(fā)現水平的提高。

本研究結果顯示，2015—2019年肺結核報告發(fā)病患者中農民始終是報告發(fā)病比例最高的人群，這一現狀主要是多種原因所致。第一，2017年我國人口總量達到13.9億人，其中農村人口占全國總人口的41.5%。第二，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務長期以來的城鄉(xiāng)二元發(fā)展格局，農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴重不足，造成城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療資源獲取上的不平等[13]。第三，可能與農民文化水平較低、生活條件較差和衛(wèi)生防護意識不足有關。第四，隨著我國老齡化進程及我國城鎮(zhèn)化建設的加快，農村居民的健康問題以及健康體檢等相關健康服務問題的需求引起全社會的關注?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》強調“以農村和基層為重點，推動健康領域基本公共服務均等化，維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現全民健康覆蓋，促進社會公平”。因此，我國各級政府應大力貫徹落實國家對中西部地區(qū)，特別是農村地區(qū)結核病防治工作的政策和資金等方面的支持力度，在國家有關法律、法規(guī)規(guī)定下開展農村居民健康體檢的規(guī)范化管理[14]。

近年來，學生人群的肺結核報告發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，由2015年的 3.97%上升至2019年6.15%，上升了2.18%，這主要是由于自2018年7月開始，學校肺結核單病例預警工作被納入《國家傳染病自動預警系統(tǒng)》后，各級疾病控制機構加強了對學齡期患者的信息核實，提高了學生患者的監(jiān)測敏感度[15]，國家及地方對學校結核病防控工作越來越重視，各地紛紛加強了入學體檢，加強對學校結核病聚集性疫情的處置[16]，開展校園結核病防控健康教育的相關工作。這提示今后相關部門需要繼續(xù)加強重點人群和重點場所的結核病防控工作[17]。

2020年全球結核病報告中，全球肺結核病原學陽性率為57%[2]。2019年我國報告肺結核的病原學陽性率為45.03%，較2018年的33.70%有所上升，但與全球較多國家以實驗室病原學診斷證據為基礎的監(jiān)測相比，仍存在一定差距。目前，我國影像學診斷仍然是病原學陰性肺結核最主要的診斷依據。這一結果與劉二勇等[18]對結核病定點醫(yī)療機構開展的診斷治療調查，以及王前等[19]對我國縣級結核病定點醫(yī)療機構結核病診斷能力現況的調查結果相符合，顯示目前我國基層醫(yī)療機構專業(yè)技術人員不足、缺乏高層次人才、結核病實驗室診斷能力及結核病影像學檢測能力均有待提高。要實現《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》[20]要求的“到2022年病原學陽性率達到50%以上”的目標，仍然需要繼續(xù)加強實驗室工作質量，提高痰標本質量，并大力推廣快速液體培養(yǎng)、分子生物學診斷等新技術的應用[21]。

綜上所述，2015—2019年中國肺結核報告發(fā)病率整體呈現下降趨勢。雖然中國的肺結核報告發(fā)病率平均下降速度高于全球平均水平，但距WHO提出的在2035年以前達到年均下降10%的目標仍然有較大差距。我國仍需大力加強中國結核病防控策略，積極落實《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》，嚴格落實各項防控措施，開展綜合質控，全面提升結核病防控工作質量，加強重點人群、重點場所和重點時段的結核病防控工作，才有望加速實現聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標和終結結核病流行的目標。