血吸蟲肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡下精準斷流治療的療效分析

汪剛

（湖北省荊州市第三人民醫院 消化內科，湖北 荊州 434000）

0 引言

荊州市為我國血吸蟲病重疫區，晚期血吸蟲肝硬化仍然占有很大一定比例，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血為其常見的危急并發癥，嚴重危及患者生命，第一次出血的死亡率在20%-40%[1]。如何有效控制食管胃底靜脈曲張破裂出血，延長患者生命，提高患者生活質量，越來越受到荊州地區廣大醫務工作者的重視。本院采用食管胃底靜脈曲張內鏡下精準斷流治療控制出血，取得了良好的療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2019年6月，我院收治的血吸蟲肝硬化食管胃底靜脈曲張患者126例，均符合《血吸蟲防治指南》（第三版）中診斷標準，排除其它原因所致肝硬化，經急診胃鏡診斷為食管胃底靜脈曲張，且曲張靜脈可見活動性出血，或有白色及紅黑色血栓。126例患者中，男66例，女60例，年齡37-81歲，平均51歲，合并乙型病毒性肝炎感染9例，合并丙型病毒性肝炎感染2例，參考Sarin食管胃底靜脈曲張分類法將胃食管靜脈曲張分為GOV 1型和GOV 2型[2]，其中GOV1型102例，GOV2型24例，所有病例術前行門靜脈CTV檢查，排除胃腎分流，分流型靜脈曲張不在觀察范圍內。所有病人術前均使用奧曲肽靜脈滴注。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械：Olympus260電子胃鏡，注射針為Olympus NNI-200U-0423號注射針。組織膠為a-氰基丙烯酸正丁酯（康派特醫用膠栓塞型），每支0.5 mL，硬化劑為聚桂醇（陜西天宇制藥），每支10 mL。

1.2.2 方法：所有患者均采用血吸蟲肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡下精準斷流治療（胃底靜脈曲張組織膠栓塞術+食管靜脈曲張硬化劑栓塞術），栓塞劑采用“三明治法”（聚桂醇+組織膠+高糖），著重突出精準斷流四字，精準：內鏡下栓塞治療，一定要栓塞在血管內，回血明顯才能推注栓塞劑，盡量避免注射至黏膜下，斷流：食管胃底靜脈曲張是像藤蔓一樣互相纏繞的血管束，必須找到靜脈曲張的主干束，完全栓塞，才能使靜脈曲張消失。胃底注射完畢后，用針管頂推胃底注射的血管，觀察是否硬化完全，如局部仍比較軟，則考慮組織膠注射不足，應補充注射。食管硬化劑注射，應選擇賁門口上方2-3 cm處選擇靶血管，進針見回血后，注射硬化劑，每條血管10 mL左右，每次2-4條血管，一次總量不得超過40 mL，可在硬化劑中加入適量美藍，注射時可觀察到硬化劑在曲張血管內走向，退針后用針鞘壓迫穿刺點2-3分鐘，可減少穿刺點出血。

1.2.3 術后治療：術后常規禁食24小時，密切觀察生命體征變化，并予以質子泵抑制劑治療，24小時后無明顯活動性出血，即可進流質飲食。

1.3 觀察指標。所有患者觀察治療前后一年內出血的次數，并于3-6個月后隨訪，行胃鏡檢查觀察食管胃底靜脈曲張程度的變化，觀察再次出血的原因及不良反應的發生情況。

1.4 療效判定標準。①食管靜脈曲張療效判定：顯效為食管靜脈曲張重度轉為輕度或完全消失，有效為食管靜脈曲張重度轉為中度或中度轉為輕度。②胃底靜脈曲張療效判定：顯效為團狀或結節狀縮小達50%以上或者完全消失，有效為胃底靜脈曲張縮小不到50%③。

表1 治療前與治療后出血情況對比

表2 食管胃底靜脈曲張改善有效率

1.5 統計學分析。采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以（n%）表示，采用χ2檢驗，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后出血較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。其中術后16例一年內再次出血患者中，有10例為三月后脫膠出血，僅表現為黑便，予以抑酸藥物口服后大便恢復正常，有5例為半年后食管胃底靜脈曲張出血，予以再次內鏡下治療，有1例為術后72小時內急性出血，予以急診胃鏡下再次栓塞治療后血止，詳見表1。

2.2 并發癥情況。術后有15例患者出現胸骨后輕中度疼痛不適，癥狀明顯者予以止痛治療后，1-2天后癥狀消失，有兩例異位栓塞病例，一例為下肢栓塞，一例為頸部血管栓塞，予以對癥治療后，癥狀緩解消失。

3 討論

在我國血吸蟲疫區，血吸蟲肝硬化仍占有很大一部分比例，而荊州又是血吸蟲重災區，血吸蟲肝硬化更是非常常見，嚴重危害患者生活質量及生命安全。食管胃底靜脈曲張是血吸蟲肝硬化的最常見且最嚴重的并發癥，可見于超過50%的血吸蟲肝硬化患者[4]。

以往遇到此類患者，多采用內科藥物治療，三腔二囊管壓迫止血或外科脾切除+賁門食管周圍血管離斷術，但并不能解決根本問題。大部分內科保守治療患者往往一年內再次出血，外科手術后，3-5年后會再次出現食管胃底靜脈曲張破裂出血[5]，給患者造成很大的經濟壓力及生命危險。隨著內鏡技術的發展，內鏡下栓塞治療已是治療血吸蟲肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法[6]。

本組研究針對血吸蟲肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，采用內鏡下精準斷流治療，急性出血的止血率達到99.2%，遠期顯效率達76%，有效率達97.2%。目前大部分學者認為食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡下治療是最有效的治療措施[7-8]。

本次治療研究，主要是探討血吸蟲肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡下精準斷流治療的止血效果，以及再次出血的風險，研究表明血吸蟲肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡下精準斷流治療，能有效止血，且精準注射，能有效減少術后脫膠出血幾率，斷流后，能有效減少治療次數，能明顯改善患者生活質量，有效降低患者再次出血風險，極大的減少患者因病致貧的可能，可在臨床診療過程中大力推薦。