標準創傷大骨瓣開顱術用于重型顱腦損傷治療的臨床體會

張賀春

（大同市第三人民醫院 神經外科，山西 大同 037000）

0 引言

重型顱腦損傷屬臨床常見危重疾病，患者多合并顱內血腫、腦疝、腦組織挫裂傷、腦水腫等并發癥，病情進展速度快，具有較高的致殘率及致死率[1]。臨床治療重型顱腦損傷多采用手術治療，不同術式的臨床效果及對患者預后的影響存在較大差異，醫師需結合患者病情及各項指征合理選擇治療方案。標準創傷大骨瓣開顱術是臨床治療重型顱腦損傷的主要術式，其主要優勢為術中暴露完全，減壓充分，可緩解腦疝，降低致殘率及致死率[2]。本次研究總結并系統性評估我院患者基線臨床資料，分析并探究標準創傷大骨瓣開顱術的實際臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究開展時間跨度區間范圍設定為2018年2月至2020年2月，納入樣本共計68例重型顱腦損傷患者，全部患者均符合重型顱腦損傷臨床診斷標準，以手術治療方案差異為分組的主要依據，將68例患者平均劃分為研究組、對照組，研究組患者男19例，女15例，年齡21-69歲，平均（47.69±5.63）歲，GCS（格拉斯哥昏迷）評分均值計算結果為（7.54±1.38）分；對照組患者男18例，女16例，年齡22-65歲，平均（47.54±5.85）歲，GCS評分均值計算結果為（7.61±1.32）分，基線資料組間無差異（P>0.05）。

1.2 方法。研究組患者治療方案為標準創傷大骨瓣開顱手術，麻醉方式為氣管插管全麻，切口位置設置于耳屏前、患側顴弓上方1 cm處，以患側耳廓為基礎，向后方及上方延伸，達到頂部中線位置即可。以中線旁1 cm處為基準點，切口延伸至患者額部發際線內部，將患者頭皮切開，并對顱骨進行鉆孔操作，使骨瓣游離。對頂部骨瓣進行處理，確保骨窗前端與后界區域分別抵達額極與乳突，上方及下方至矢狀竇于顴弓，控制骨窗范圍為12×15 cm。將硬膜外血腫清除，利用咬骨鉗將平蝶骨嵴咬平。硬腦膜區域設置小切口，將腦脊液緩慢釋放，以此來達到降低顱內壓的效果。對硬腦膜進行十字形打開，徹底清除腦內血腫、硬膜下血腫、壞死組織，確保止血效果充分。如患者腦組織挫傷含有膨出嚴重，需將顳肌與額極切除，并進行內減壓術治療。將骨瓣去除，并結合患者病情采取硬腦膜修補及減張縫合，完成操作后對顳肌、皮下組織、透皮逐層縫合。對照組患者治療方案為常規骨瓣開顱手術，醫師結合患者病情對骨瓣實施常規游離操作，骨窗范圍約為6×8 cm，手術操作與研究組患者一致。術后兩組患者于ICU內監護，重點監測顱內壓變化情況及各項生理指標，維持氣道通暢，配合采取利尿、脫水、對癥支持、營養神經等基礎治療方案。

1.3 評價標準。利用GOS評分（格拉斯哥拉預后評分）評估組間治療后6個月預后兇過。指標包括良好、中殘、重殘、植物狀態、死亡等，預后效果良好率=（良好+中殘）/34×100%。評估組間切口疝、腦積水、腦梗死等并發癥發生率。

1.4 統計學分析。本次研究中計數資料為預后效果良好率、并發癥發生率（%），檢驗方法為χ2，為確保數據分析計算結果準確，采用SPSS 23.0軟件計算各類數據，如P<0.05，則組間有差異。

2 結果

2.1 評估組間預后效果良好率。評估組間預后效果良好率，研究組優于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 評估組間并發癥發生率。評估組間并發癥發生率，研究組低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷屬臨床常見疾病，患者病情危重，致病原因與外界創傷等有關，患者受傷即刻可產生原發性損傷，傷后不同時間段合并神經組織繼發性損傷，產生低灌注量、高顱內壓、缺血缺氧等癥狀，如未能及時有效治療可導致患者死亡[3]。臨床治療重型顱腦損傷主要采用手術治療，不同術式臨床效果存在差異，醫師需結合患者病情合理選擇治療方案。

表1 評估組間預后效果良好率[n（%）]

表2 評估組間并發癥發生率[n（%）]

總結研究中的各項數據資源，研究組患者經預后效果良好率及并發癥發生率均優于對照組，提示該術式臨床效果顯著，治療安全性較高。去骨瓣開顱減壓術可有效清除腦內經硬膜下血腫，也可清除挫傷病灶，在顱內營造充足的代償空間，進而調節腦組織灌注量，改善缺血缺氧狀態，降低顱內壓[4]。與常規骨瓣開顱手術相比，標準創傷大骨瓣開顱術可完全咬除蝶骨嵴，增加骨瓣面積，術中暴露清晰，可實現壞死腦組織及顱內血腫的徹底清除，提高降低顱內壓的臨床效果。標準創傷大骨瓣開顱術能夠有效緩解腦組織水腫，預防腦急性膨出，改善腦組織微循環，實現對外側裂靜脈組織的有效減壓，降低腦梗死等危重疾病發生率[5]。同時，標準創傷大骨瓣開顱術可有效控制靜脈竇、顱底、顱前窩與中窩等區域出血，術中可充分暴露患者功能區域，操作簡單，可避免手術操作損傷健康組織。標準創傷大骨瓣開顱術手術時間長，創傷面積大，存在一定適用范圍，如患者合并休克，不適合采用該術式。骨瓣過大也可導致腦室穿通畸形及腦組織移位等癥狀，術后患者顱骨缺損面積較大，修復難度增加。醫師在選擇術式期間需準確把握患者適應癥，如腦組織存在廣泛性挫傷，合并硬膜下急性水腫，存在腦疝及彌散性腦腫脹患者可采用標準創傷大骨瓣開顱術治療[6]。

通過系統性的總結分析可知，標準創傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷治療中具有較為顯著的臨床優勢。首先，標準創傷大骨瓣開顱術能夠顯著降低顱內壓。顱內壓升高是影響重型顱腦損傷患者治療效果的主要因素，誘發顱內壓升高的主要原因為腦水腫。采用標準大骨瓣開顱術治療可降低骨窗位置，并能夠擴大骨窗范圍，減壓操作經由患者顳葉底部完成，并可將蝶骨咬除，繼而有效完成外側裂血管的減壓操作，使腦疝納還，有助于提高救治成功率。同時，標準大骨瓣開顱術可全面清除壞死腦組織，顯著提高止血效果，并能夠充分暴露頂葉、顳葉、中顱窩、前顱窩等區域，便于醫師清除硬膜下、硬膜外與腦組織內部血腫，也可有效清除額前、顳前壞死腦組織，控制巖竇撕裂等癥狀，達到良好的止血效果。有效預防遲發性血腫等方面的問題。另外，標準大骨瓣開顱術能夠調節局部腦組織微循環狀態，由于該術式具有良好且充分的減壓效果，可有效緩解腦組織膨出，并能夠增加氧分壓，提高血流量，進而緩解缺氧及缺血性腦損傷，實現對健康腦組織的有效保護。臨床應用標準大骨瓣開顱術需準確抱我手術時機，如患者合并意識障礙，GCS評分低于8分，CT檢查可見移位，腦池或腦室顯著縮小，額顳區域存在嚴重的腦挫裂傷，建議及早行標準大骨瓣開顱術治療干預，以提高手術治療效果。術中醫師需依據患者具體病情采取妥善有效的處理方案，可采用梯度減壓治療模式，以此來調節骨窗區域腦組織順應程度。規范化完成硬腦膜修補等操作，預防手術操作對健康腦組織造成的意外損傷。另外，部分患者不適合采用標準大骨瓣開顱術，如后期顱骨無法修補、腦膨出導致移位及扭曲、后期合并腦積水與畸形等并發癥等。為顯著提高標準大骨瓣開顱術治療效果，醫師需準確把握相關適應癥，避免延誤治療，影響預后效果。

由此可知，重型顱腦損傷治療需結合患者病情合理選擇術式，標準創傷大骨瓣開顱術用于重型顱腦損傷治療可提高患者預后效果，降低并發癥發生率，值得臨床推廣。同時，本次研究在多種客觀因素的影響之下仍存在諸多不足之處，就診患者總體數量較少，持續開展時間偏短，缺乏與地區內部同類型數據內容的橫向比對與分析研究，標準創傷大骨瓣開顱術的具體應用情況仍需進行持續性分析與研究。