替羅非班治療老年進(jìn)展型缺血性卒中的療效和安全性

詹珊珊

（賀州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣西 賀州 542800）

0 引言

我國大部分學(xué)者將進(jìn)展型缺血性卒中（progressive ischem icstroke，PIS）是一種在患者起病的48h內(nèi)所產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺損程度逐漸加重或呈階梯式加重的缺血性卒中[1]。PIS的發(fā)病率高，占缺血性腦卒的9.8%-42.0%，是導(dǎo)致卒中病死率增高的主要因素[2]。由此在能夠及早預(yù)測神經(jīng)功能發(fā)生異常變化和準(zhǔn)確診斷的前提下，盡早采取有效的治療措施對PIS成功搶救具有重要的意義。PIS的常規(guī)治療方法是使用抗栓藥物如重組纖溶酶原激活劑及抗血小板藥物，阿司匹林和氯吡格雷抗血小板藥物是急性期缺血性卒中的推薦使用藥物[2]。這些藥物雖在治療初期能夠減輕患者的神經(jīng)損害程度，但由于PIS處在一種持續(xù)加重的狀態(tài)，致使這些藥物的后期療效不佳。替羅非班是一種非肽類、可逆性血小板表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，具有靜脈給藥起效快、血漿半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，與常規(guī)口服抗血小板藥物相比，替羅非班可能是一個更好的選擇[3]。因此本研究通過分析替羅非班治療老年進(jìn)展型缺血性卒中的療效和安全性，為PIS的臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年7月至2019年7月期間我院收治的PIS老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為PIS[3]；②年齡≥60周歲；③家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究中所使用的相關(guān)藥物具有禁忌癥。最終納入102例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=51）和觀察組（n=51）。對照組：男24例，女27例，年齡61-79歲，平均（73.51±5.26）歲。觀察組：男22例，女29例，年齡63-78歲，平均（73.03±4.41）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批同意。

1.2 方法。①對照組 采用常規(guī)治療方法：患者入院48h內(nèi)使用硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000542），聯(lián)用阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021），進(jìn)行抗血小板治療。②觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上加用替羅非班治療。鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家:遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041165），方法：持續(xù)靜脈泵入注射，前30min滴注速度為0.4μg/kg?min-1，之后減至0.1μg/kg?min-1，并以此滴速維持至48 h。兩組均在入院時、用藥時、治療后24 h、治療后48 h、治療后7d五個時間點(diǎn)評估NIHSS，記錄治療前和治療3個月后BI指數(shù)，兩組停止治療后6個月進(jìn)行隨訪并統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)。①BI指數(shù)：采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評估，總分100分，分值越高表明日常生活能力越好[4]。②NIHSS評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行評估，評分越高說明神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重[5]。③不良反應(yīng)：顱內(nèi)出血、消化道出血、PLT（血小板計數(shù)）下降、死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。運(yùn)用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較進(jìn)行t檢驗，組間不同時間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析；定性資料以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，當(dāng)1≤理論頻數(shù)<5時卡方需校正。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BI指數(shù)評分比較。治療后兩組的BI指數(shù)評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組BI指數(shù)評分比較（±s）

表1 兩組BI指數(shù)評分比較（±s）

注：＊與治療前相比，P<0.05。

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2.2 兩組NIHSS評分比較。觀察組的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（組間效應(yīng)：F=193.200，P<0.001），兩組的NIHSS評分均有隨時間變化而降低的趨勢（時間效應(yīng)：F=54.640，P<0.001），分組與時間有交互效應(yīng)（交互效應(yīng)：F=32.05，P<0.001），見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較（±s）

表2 兩組NIHSS評分比較（±s）

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率7.84%低于對照組25.49%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。替羅非班是合理的[9]。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組的BI指數(shù)評分均高于治療前，且觀察組高于對照組；觀察組的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（組間效應(yīng)：F=193.200，P<0.001），兩組的NIHSS評分均有隨時間變化而降低的趨勢（時間效應(yīng)：F=54.640，P<0.001），分組與時間有交互效應(yīng)（交互效應(yīng)：F=32.05，P<0.001）；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率7.84%低于對照組25.49%；以上差異均顯著（P<0.05）。說明使用替羅非班治療老年P(guān)IS能夠提高BI指數(shù)評分，降低NIHSS評分和不良反應(yīng)率。原因可能是，①血小板受到周圍環(huán)境的刺激而發(fā)生活化后，使血小板上的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的空間構(gòu)象發(fā)生改變，增加了自身與纖維蛋白原之間的親和力，最終發(fā)生血小板之間的交融、聚集等反應(yīng)；替羅非班通過拮抗位于血小板表面上的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，抑制血小板發(fā)生交融、聚集，延緩血栓生成甚至抑制血栓的形成，從而發(fā)揮抗血小板的作用，具有可逆性、高效性、療效確切、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[10]。②使用替羅非班采用持續(xù)靜滴的方法，可防止血栓阻塞血管，有助于再灌注的形成[11-12]。高齡60 歲及以上患者使用替羅非班時更要注意出血風(fēng)險，本組均為大于60歲的老年病例，經(jīng)持續(xù)靜脈輸注小劑量替羅非班，采用短療程、個體化的方法，神經(jīng)功能進(jìn)展性損害得到

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

PIS造成患者產(chǎn)生持久、嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，給患者帶來極大的危害[6]。造成PIS的因素很多，主要包括發(fā)熱、高纖維蛋白原、高血糖、興奮性氨基酸、細(xì)胞因子水平異常等[7]。

關(guān)于替羅非班在 PIS 應(yīng)用中的有效性及安全性的研究結(jié)果并不完全一致，Lin 等[8]對 25 例超過rt-pA靜脈溶栓時間窗，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明顯動脈閉塞的急性缺血性卒中患者行替羅非班治療，與對照組入院后使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療，結(jié)果表明，替羅非班組無顱內(nèi)出血及死亡病例，且發(fā)病7d及出院時的神經(jīng)功能明顯改善，3 個月時替羅非班組較對照組預(yù)后更好，顯示單獨(dú)使用替羅非班治療缺血性卒中安全性及有效性。2019年《替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用專家共識》中（IIB級推薦，B級證據(jù)）表明：對于小動脈閉塞型PIS連續(xù)微泵注射24小時了控制，有1例患者考慮HI1型腦梗死后出血轉(zhuǎn)換，無臨床癥狀，無需特殊治療，1例在用藥48小時后出現(xiàn)血小板下降，為80×109/L，停藥2天后恢復(fù)正常范圍，2例出現(xiàn)消化道出血，使用質(zhì)子泵抑制劑后好轉(zhuǎn)，提示可能是一種相對安有效的治療 PIS 的方法。由于本研究的樣本容量較小，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，還需更大樣本容量的研究證實。

綜上所述，替羅非班治療老年P(guān)IS的效果明顯，安全性較高，值得臨床推廣使用。