動脈超聲檢查與冠脈造影Gensini評分的相關性

任燕妮，吳波，姚煒，何雪琴，李微，周壇，張忠，王海燕，戴軍，吳旭初，王宏保

同濟大學附屬楊浦醫院心內科，上海 200090

動脈粥樣硬化(arteriosclerosis，AS)作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)的一種高危因素已得到普遍認可，90%以上的CHD患者都存在不同程度AS，而準確獲悉冠脈的病變及嚴重程度直接影響CHD診療方案的針對性[1-2]。冠狀動脈造影(CAG)檢查是冠脈病變的“金標準”，可精確清晰顯示血管管腔及血流灌注情況，但由于創傷性、操作難度大、并發癥風險高等原因，其臨床應用受到一定限制[3]，因此尋找更為便捷、可靠、經濟的早期診斷手段仍然是CHD研究領域的焦點。

越來越多的研究證據表明，頸動脈和冠狀動脈在發生AS 性病變時具有相似的病理機制，與心腦血管疾病的發生發展均存在著密切關聯，但頸動脈粥樣硬化(CAS)能否用于預測評估CHD 病變及嚴重程度仍未達成共識[4]。本研究擬通過頸動脈超聲檢查CAS，分析頸動脈斑塊與CHD 的相關性，旨在為CHD 的臨床診治、療效評估提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1～12月期間因胸痛胸悶在同濟大學附屬楊浦醫院心內科行CAG和頸動脈超聲檢查的220 例患者的臨床及影像學資料。排除心力衰竭、外傷、惡性腫瘤、感染性疾病、繼發性高血壓、造影劑過敏、出血傾向及其他重要臟器功能不全者。其中男性139 例，女性81 例；年齡43～85歲，平均(70.27±10.18)歲；根據2007年中華醫學會心血管病學分會《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[5]中CHD診斷標準，結合CAG檢查結果(至少一支冠脈血管的狹窄程度超過50%)，將患者分為CHD組104 例，非CHD 組116 例。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過醫院病歷系統，收集研究對象的一般信息，包括性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等入院時血脂指標、既往疾病史、吸煙情況及其他健康相關情況。

1.2.2 常規CAG 檢查 按照美國2015 ACC/AHA血管造影指南，采用常規的Seldinger標準法經穿刺患者的右側股動脈或橈動脈，多體位照射成像，依次對左、右冠脈進行造影成像。采用通用的管腔直徑測量法評估CAG結果，當血管管腔狹窄程度≥50%時判定為CHD。采用Gensini 積分、Leaman 積分的方法評估病變的嚴重程度。其中，根據病變累及的部位和狹窄程度的不同，某支血管單處病變的Gensini積分即為節段權重系數與狹窄程度權重系數的乘積。每位患者Gensini總積分為所有病變血管的積分之和。根據冠脈的血液供應范圍、優勢情況及狹窄程度情況賦予權重系數，血管節段的權重系數與狹窄程度的權重系數的乘積為該病變部位血管的得分。所有病變部位的得分相加總和為該患者的Leaman 得分。其中，狹窄程度為70%～89%的權重系數為1、狹窄程度為90%～99%的權重系數為3、狹窄程度為100%的權重系數為5。

1.2.3 頸動脈超聲測定 采用飛利浦iu22 型彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率設置為7.0 MHz，檢測左右兩側的頸總動脈的遠端部位、頸內動脈的起始部位、頸總動脈的分叉處及頸外動脈，仔細觀察各掃描部位的回聲情況、管腔光滑度、管壁是否存在AS 斑塊，發現存在異常情況時，應仔細測量病變的大小、形態、數量及病變處的回聲特征。當掃描發現管壁存在增厚或局部隆起并向血管腔內突出并且測量頸動脈血管內中膜厚度(carotid intima-media thickness,cIMT)≥1.2 mm 時判定為血管壁中存在斑塊，記錄頸動脈斑塊厚度、面積。采用Crouse氏法對斑塊進行評估，所有斑塊的厚度之和即為斑塊Crouse積分。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0 版軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，兩組比較采用成組t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK(Q)檢驗；計數資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。連續變量相關性采用Pearson相關分析。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CHD組與非CHD組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、HDL-C、TC、TG、BMI、高血壓患者比例比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。CHD組患者的斑塊檢出率、LDL-C、Crouse積分及男性、吸煙、糖尿病比例明顯高于非CHD 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 CHD 組與非CHD 組患者的cIMT 和頸動脈斑塊比較 與非CHD 組比較，CHD 組患者的cIMT、頸動脈斑塊厚度明顯增加，頸動脈斑塊面積明顯增大，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。隨著CHD患者冠脈病變程度加重，cIMT、頸動脈斑塊厚度及面積隨之增大，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 頸動脈斑塊積分與冠脈病變積分的相關性 Pearson 相關性分析結果顯示，Crouse 積分與Gensini積分(r=0.497，P＜0.05)和Leaman積分(r=0.371，P＜0.05)均呈正相關。

表1 CHD組與非CHD組患者的基線資料比較[，例(%)]

表1 CHD組與非CHD組患者的基線資料比較[，例(%)]

組別例數男性檢出斑塊高血壓糖尿病吸煙非CHD組CHD組t/χ2值P值116 104 63(54.31)76(73.08)4.16 0.041 24(20.69)61(58.66)33.34 0.001年齡(歲)69.16±10.03 70.73±10.45 1.14 0.257 HDL-C(mmol/L)1.23±0.23 1.19±0.35 1.01 0.313 LDL-C(mmol/L)2.97±0.95 3.30±1.36 2.1 0.037 TC(mmol/L)4.64±1.08 4.85±1.40 1.25 0.212 TG(mmol/L)1.79±0.67 1.62±0.75 1.78 0.078 BMI(kg/m2)26.13±2.14 26.06±2.27 0.24 0.814 38(76.19)42(63.64)1.38 0.24 26(23.81)40(50.65)6.72 0.010 21(21.43)48(54.55)20.04 0.001 Crouse積分2.11±0.87 3.27±1.09 8.76 0.001

表2 CHD組與非CHD組患者的cIMT和頸動脈斑塊比較()

表2 CHD組與非CHD組患者的cIMT和頸動脈斑塊比較()

組別非CHD組CHD組t值P值例數116 104 cIMT(mm)0.79±0.25 1.22±0.42 9.34＜0.01頸動脈斑塊面積(mm2)15.26±4.76 20.56±3.89 8.98＜0.01頸動脈斑塊厚度(mm)1.52±0.41 2.06±0.48 9.00＜0.01

表3 CHD組冠脈不同病變患者的cIMT和頸動脈斑塊比較()

表3 CHD組冠脈不同病變患者的cIMT和頸動脈斑塊比較()

注：與單支病變比較，aP＜0.05；與雙支病變比較，bP＜0.05。

病變程度單支病變雙支病變多支病變F值P值例數41 34 29 cIMT(mm)0.96±0.31 1.17±0.35a 1.35±0.39ab 10.97＜0.01頸動脈斑塊面積(mm2)18.26±3.76 20.44±4.06a 22.86±4.25ab 11.29＜0.01頸動脈斑塊厚度(mm)1.79±0.46 2.01±0.51a 2.37±0.49ab 12.16＜0.01

3 討論

隨著CHD病理生理機制研究的不斷深入，越來越多研究表明外周動脈發生AS性病變與心腦血管疾病的發生發展存在著密切的關聯。從血管解剖學角度來看，頸動脈與冠脈均為中等大小的血管，CAS 與冠脈AS 表現一致，也是全身AS 的局部表現，且有研究證據指出頸動脈比冠脈容易更早期發生AS[6]。由此推測，通過評估CAS病變有助于判斷冠脈的病變嚴重程度。頸動脈位于頸部，解剖位置相對固定、表淺，超聲檢查可間接反映全身AS情況，具有簡單易行、安全實惠的優點，其臨床應用價值得到普遍認可[7]。因此，進一步研究分析頸動脈超聲評估結果與CAG 結果相關性，對于挖掘頸動脈超聲檢查在CHD患者臨床診治中的應用價值具有重要意義。

本研究結果顯示，與非CHD 組比較，CHD 組cIMT、頸動脈斑塊厚度明顯增加，頸動脈斑塊面積明顯增大(P＜0.05)。隨著CHD 患者冠脈病變程度加重，cIMT、頸動脈斑塊厚度及面積隨之增大(P＜0.05)，與何晨等[8]研究結果一致，表明CHD 患者多伴有CAS，且CAS 與冠脈病變程度密切相關，對頸動脈斑塊、CAS定期隨訪觀察，不僅可以預測冠狀動脈疾病的發生、發展，對冠狀動脈疾病的嚴重程度也有重要的預測價值。SVETLANA 等[9]研究顯示，通過頸動脈超聲評估斑塊性質預測冠心病敏感度為78.6%，特異度為73.2%，診斷符合率為78.4%。郝美嘉等[10]研究發現冠狀動脈多支血管病變的斑塊評分顯著高于正常或單支病變組(P＜0.05)。GUJRAL等[11]研究發現，由于頸動脈在頸動脈竇處分叉，血流對管壁沖擊力增加，導致頸動脈竇AS的形成通常先于其他部位，其病變程度也相對較重。

研究證實，CAS與冠脈AS存在諸多共同危險因素，包含年齡、男性、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂等，且CHD患者比非CHD患者對上述危險因素敏感性更高[12]。本研究結果顯示，CHD 組的斑塊檢出率、LDL-C、Crouse積分及男性、吸煙、糖尿病比例均顯著高于非CHD 組(P＜0.05)，但兩組年齡、HDL-C、TC、TG、BMI、高血壓患者比例差異無統計學意義(P＞0.05)，由此推測斑塊形成、Crouse積分等頸動脈超聲檢查結果比傳統危險因素更能預測CHD 的發生。超聲檢查與冠脈造影相關性分析顯示，Crouse積分與Gensini積分、Leaman積分均呈正相關(P＜0.05)，這提示頸動脈與冠脈在病變的嚴重程度上具有良好一致性，可以通過檢測頸動脈的病變情況來評估冠脈的病變嚴重程度。值得一提的是，超聲檢測指標主要集中在動脈中膜，而AS的病灶多位于動脈內膜，且CAS的評估結果很大程度上取決于操作者的經驗與操作習慣，同時由于斑塊厚度絕對值通常較小，可能導致測量誤差，從而對結果造成一定影響。因此，頸動脈超聲檢查異常的患者可結合臨床資料進行綜合判斷，避免造成誤診[13]。

綜上所述，頸動脈超聲檢查與冠脈造影Gensini評分呈顯著正相關，頸動脈超聲檢查可用于評估和預測冠脈AS的嚴重程度和進展，從而為CHD的早發現、早防治提供一種無創、安全、可靠的手段。鑒于本研究為回顧性研究，且納入的樣本量較為有限，所得結論仍需完善研究設計，擴大樣本量進一步論證。