布地奈德聯合鼻內鏡手術治療難治性鼻竇炎的療效及對黏膜組織重塑的影響

廣東省東莞市人民醫院（523000）錢火平

難治性鼻竇炎（RRS）是指慢性鼻-鼻竇炎經常規外科手術以及藥物治療后仍舊存在典型的鼻腔堵塞、嗅覺功能障礙等情況的患者。RRS的發生同鼻腔局部存在炎癥、治療后受細菌感染機體變態反應等有關。隨著目前鼻內鏡技術的發展，在對RRS的治療上也提倡使用鼻內鏡手術治療方式，通過鼻內鏡選擇性切除中鼻甲使得疾病癥狀得以改善，而研究表明在術前與術后使用適量糖皮質激素可以取得更好的療效[1]。布地奈德是常用的糖皮質激素，具有顯著抗炎及抗感染效果，是治療RRS的有效藥物。本次研究中，探討采取布地奈德聯合鼻內鏡手術治療RRS的效果，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入病例數：60例；疾病類型：RRS；入選時間：2018年1月～2020年2月。遵循隨機數字表法對納入研究的患者進行分組，實驗組30例，男18例，女12例，年齡（56.2±1.6）歲，手術史：1次13例，2次10例，3次7例；對照組30例，男20例，女10例，年齡（55.9±1.5）歲，手術史：1次12例，2次12例，3次6例，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究內容也經過醫學倫理委員會批準同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者均符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[2]中關于RRS的相關診斷標準。②患者均有良好的手術指征，且美國麻醉醫師學會分級SAS為Ⅰ～Ⅱ級。③患者均自愿參與研究。排除標準：①合并嚴重呼吸道感染或者惡性腫瘤疾病的患者。②近期使用類固醇藥物治療的患者。③肝腎等嚴重器質性疾病的患者。④激素藥物過敏反應者。

1.3 治療方法 對兩組患者均采取鼻內鏡手術治療，具體如下。術前：在手術前的1～2周均給患者口服羅紅霉素與潑尼松片，并且用生理鹽水沖洗鼻腔，沖洗頻率為1次/d。實驗組術前給予霧化吸入布地奈德混懸液，吸入量為2ml，2次/d。對照組則是給予相同劑量生理鹽水霧化吸入。術中：輔助患者為仰臥體位，實施全身麻醉，鼻腔則用蘸有1%利多卡因與腎上腺素的棉簽做表面麻醉，黏膜部位可注射適量1%利多卡因與腎上腺素混合液，引起鼻腔黏膜收縮，為實施操作提供良好空間。首先將鼻道與中鼻甲位置的鼻息肉組織切除，然后根據鼻腔病變部位及范圍、蝶篩引流狀況進行部分或者完全的中鼻甲切除，且切除殘留鉤突，將上頜竇口擴大并將前后篩開放；利用咬骨鉗切除鼻道穹隆鼻丘氣房前鼻骨質、黏膜，利用電鉆開放鼻丘氣房的頂壁，期間需注意避免竇口黏膜封閉。若存在鼻中隔偏曲需做鼻中隔矯正；鼻腔粘連者進行分離處理；應變性鼻炎者給予局部鼻腔電凝處理。術后：實驗組術后使用1ml布地奈德混懸液于明膠海綿貼上浸潤吸入，主要敷于患側中鼻道。對照組給予等量生理鹽水，使用方法同實驗組一致。在術后2d就可取出鼻腔海綿，5～6d取出篩竇部位海綿；術后定期復查觀察鼻腔黏膜恢復情況。術后兩組布地奈德與生理鹽水使用時間均為4周。

附表 術后3個月兩組患者鼻腔黏膜重塑情況比較[n(%)]

1.4 觀察指標 ①進行3個月的隨訪，評價兩組治療效果。基本痊愈：內鏡檢查結果顯示鼻腔結構清晰，無息肉、肉芽及膿性分泌物，黏膜同骨質的結合度高，竇口開放完全；好轉：癥狀明顯得到緩解，內鏡下見少量肉芽增生與水腫，發現少許鼻腔膿性分泌物；無效：癥狀未見改善甚至加重，內鏡觀察存在水腫及明顯的粘連，竇口閉塞。總有效率=（基本痊愈+好轉）/總數×100%。②術后3個月觀察兩組鼻腔黏膜重塑情況，主要是對鼻腔前篩取黏膜做光學檢測、免疫組化染色，對鼻腔黏膜上皮情況進行觀察。參照Ponikau標準分級：鼻腔黏膜上皮完整為0期；纖毛脫落為Ⅰ期；上皮層細胞脫落但基底細胞層完整為Ⅱ期；上皮細胞完全脫落為Ⅲ期。此外借助免疫組化染色觀察轉化生長因子β1（TGF-β1）陽性表達情況，統計陽性率。

1.5 統計學方法 使用SPSS21.0軟件做統計學結果分析，計數資料用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 實驗組治療總有效率為93.33%（28/30），高于對照組的73.33%（22/30）（P＜0.05）。

2.2 兩組鼻腔黏膜重塑 術后3個月實驗組Ponikau標準分級為0級的比值上明顯高于對照組，TGF-β1陽性占比上實驗組比對照組低，在分級與陽性上組間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見附表。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎經常規手術或者保守治療基本可以康復，但是部分患者存在癥狀改變不明顯或者治療后反復發作的情況，此類病患被稱作難治性鼻竇炎（RRS）。對RRS的治療目前具有有效的治療手段，其中鼻內鏡手術就是治療疾病的重要方式，在行鼻內鏡手術治療上，可通過修正性鼻內鏡手術及局部或全部切除中鼻甲的方式來達到治療的效果[3]。但是在鼻內鏡手術中也發現仍舊難以避免黏膜反應的發生以及鼻腔膿性分泌物，若這些情況處理不到位容易引起術后并發癥發生及疾病復發[4]。

本研究中，探討了對RRS的治療上，在鼻內鏡手術基礎上配合布地奈德用藥對疾病的治療效果，觀察在術后3個月的情況上，治療總有效率差異顯著，表現為實驗組遠比對照組的總有效率更高，表明在鼻內鏡手術前后使用布地奈德對提高疾病的治療效果滿意。分析原因主要是布地奈德是常用的糖皮質激素，有顯著抗炎效果，作用機制主要能明顯增強內皮與平滑肌細胞、溶酶體膜穩定性，且對免疫反應可有效抑制，減少組胺過敏介質釋放，阻止抗體、抗原結合，這樣達到抑制炎癥的作用效果[5]。在鼻內鏡手術過程中，布地奈德的應用通過縮小黏膜水腫以及息肉體積，可提供更大的手術空間，便于手術的順利實施，且在術后應用布地奈德也有效降低鼻腔血管通透性，緩解局部炎癥，促進癥狀的改善及提高治療效果。

本次研究還觀察了兩組患者術后3個月的鼻腔黏膜重塑情況，結果顯示在Ponikau標準分級0級的比值上實驗組高于對照組，在TGF-β1陽性率上實驗組明顯低于對照組。鼻腔組織重塑指慢性炎癥及創傷組織重組過程，而組織重塑可使疾病向難治化及慢性化的方向發展。RRS患者鼻腔黏膜重組過程，巨噬細胞、成纖維細胞及上皮下撥等均可促進TGF-β1表達，TGF-β1屬于機體促炎及促纖維化因子，可誘導纖維母細胞及膠原等合成，刺激基底膜增厚，促進黏膜上皮脫落及黏膜重構[6]。在研究中顯示的經治療后TGF-β1陽性率實驗組明顯低于對照組，表明布地奈德能通過有效抑制各種炎性細胞合成及分泌，抑制纖維母細胞TGF-β1的表達，減緩鼻腔黏膜組織重塑。

綜上所述，針對難治性鼻竇炎，臨床治療中在使用鼻內鏡手術基礎上聯合布地奈德治療，可取得滿意的效果，緩解鼻腔黏膜組織重塑作用，改善預后。