“醫院-社區-家庭”三位一體護理模式下糖尿病患者自我管理行為及生活質量改善的效果分析

河南省許昌市第二人民醫院（461000）張帆

近年來糖尿病發病率逐年攀升。數據顯示[1]，2010年我國成年人群中糖尿病患者占比達11.6%，相比2007年，發病率增加了2200萬。發病后若不及時診治，病變會誘發多種并發癥，對患者身體健康和生活質量造成嚴重影響，但治療糖尿病僅依賴藥物的療效不理想。因此，有效的健康管理是控制和預防疾病病情的關鍵。目前我國社區衛生服務機制暫不成熟，服務模式較落后，患者自我管理能力低、參與率低、依從性差，不利于糖尿病治療。為提升患者自我管理行為和生活質量，已有學者倡導將“醫院-社區-家庭”三位一體護理模式干預應用到糖尿病患者中[2]，可明顯提升其自我管理行為和生活質量。現納入60例糖尿病患者分組論述此點。

1 資料及方法

1.1 一般資料 按護理方式分組60例糖尿病患者。對照組：男17例，女13例；病程時間2～8.5年，平均為（4.3±0.2）年。觀察組：男性18例，女性12例；病程時間2.3～8.7年，平均為（4.5±0.4）年。兩組基本資料差均衡可比（P＞0.05）。入選標準：①患者均滿足《美國糖尿病學會2018年糖尿病診療指南》中糖尿病的判定標準；②患者均納入社區衛生服務中心且未來居住時間≥1年者；③均自愿簽字接受此次診治、護理干預。排除標準：①合并其他疾病者，如血液性疾病；②肝腎、心肺等器官異常者；③空腹血糖受損和糖耐量受損者；④中途脫落研究者；⑤精神、智力障礙無法配合此次研究者。

1.2 方法 對照組接受常規護理，發放疾病宣傳冊，每3個月舉行一次疾病知識講座，每月檢測1次患者體質指數、腰臀比、空腹血糖，每半年檢測1次糖化血紅蛋白。

附表 比較兩組患者自我管理行為水平評分（±s）

附表 比較兩組患者自我管理行為水平評分（±s）

組別（n=30） 干預前 干預后預防并發癥 自我監測 遵醫囑服藥 規律鍛煉 飲食控制 預防并發癥 自我監測 遵醫囑服藥 規律鍛煉 飲食控制觀察組 30.21±1.2113.25±1.2112.35±2.3213.58±2.3220.21±1.2137.65±1.2418.68±2.3218.68±1.3619.65±2.3229.62±3.25對照組 30.25±1.2313.26±1.2412.36±2.3513.57±2.3020.23±1.2328.32±2.3212.02±3.3211.02±1.2112.65±1.2118.68±1.24 t 0.12690.03160.01650.01670.063519.42629.006323.047914.652917.2259 P 0.89940.97490.98680.98670.94960.00010.00010.00010.00010.0001

觀察組接受“醫院-社區-家庭”三位一體護理模式干預：（1）建立疾病網絡管理平臺：設立糖尿病網絡管理平臺欄，錄入患者相關信息，建立電子檔案，為疾病管理團隊提供信息支持，進而有效、系統、全面、直接的實施“醫院-社區-家庭”三位一體護理模式干預。

（2）建立醫院-社區-家庭三位一體健康管理團隊：①一級管理團隊：此為糖尿病患者管理的核心，由社區慢性病管理護士和全科醫生負責，動態評估患者的健康狀況并根據評估結果制定干預方案，實施效果評價和跟蹤隨訪。②二級管理團隊：由醫院康復醫生、營養師、眼科醫生、糖尿病專科護士、內分泌科醫生負責，主要為一級管理團隊解答疑問、提供技術支持。③家庭聯絡員：患者中選派一名熱情主動參與、會上網、有一定文化程度的成員參與此次健康管理，負責聯系一級管理團隊，記錄患者狀況并反饋，及時督促和協助、指導患者。

（3）“醫院-社區-家庭”三位一體的健康管理模式的實施：網絡平臺上糖尿病健康管理欄目包含患者家屬、患者、社區衛生服務中心等四個端口，內容包含雙向轉診、在線留言、個人健康檔案等板塊。①共享信息：診療后將檢驗結果和診療記錄上傳平臺，各人員均可通過相應端口調用信息。②培訓：一級團隊負責提供多樣化培訓，包含實踐培訓3個月和理論培訓4次，培訓內容包含疾病專科知識、疾病健康教育、疾病網絡管理平臺使用方法等，可將培訓內容制定為動畫、視頻、幻燈片等方式上傳到網絡，以便患者隨時查閱學習并考核患者以掌握患者狀況。③健康管理：包含評估健康狀況、定期隨訪、干預督導等環節，在一級團隊、家庭聯絡員等合作下，讓患者參與其中，每月通過記錄血糖值、運動狀況、飲食量等掌握患者狀況，定時向患者推送運動飲食注意事項、用藥提醒等，提升治療配合度和依從性。家庭聯絡員監督和支持患者，配合患者定期學習并積極參與管理。

1.3 指標判定 用糖尿病自我管理行為量表評估患者自我管理行為水平，包含并發癥預防、自我檢測、飲食控制等方面，滿分130分，評分越高越好，結構效度0.68，Cronbach's α系數0.87。用SF-36量表評估患者生活質量，包含生理功能、心理狀況、總體健康等方面，滿分100分，評分越高越好。

1.4 統計學方法 將計量數據輸入到SPSS22.0中，用t檢驗，若P＜0.05則有統計學意義。

2 結果

2.1 自我管理行為水平 干預前組間自我管理行為水平無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組自我管理行為水平高于對照組（P＜0.05），見附表。

2.2 SF-36評分 干預前組間SF-36評分無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組SF-36評分（75.32±1.65）高于對照組的（63.25±2.35）（P＜0.05），有統計學意義。

3 討論

糖尿病屬于一種進行性發展的終身性、慢性病變，臨床治療不僅需依賴于藥物、運動、飲食控制，還需確保醫患雙方的配合，所以提升醫院、社區、患者之間的配合度，對糖尿病患者自我管理能力和生活質量均有利。已有報告顯示[3]，“醫院-社區-家庭”三位一體的護理模式對糖尿病患者自我管理能力和生活質量有明顯改善作用。本研究結果顯示，觀察組自我管理行為水平、SF-36評分高于對照組（P＜0.05），提示“醫院-社區-家庭”三位一體的護理模式對患者自我管理行為和生活質量改善效果較理想。分析原因為：“醫院-社區-家庭”三位一體的護理模式，可讓患者業余時間利用網絡學習疾病知識，一級管理團隊也可進行隨訪。一級管理團隊無法為患者解決病癥時，可在平臺申請上級管理團隊解決，完成雙向轉診服務和遠程會診[4]并采集檢查指標，掌握患者病變和病情控制狀況，調整干預目標，動態化指導和跟蹤，提升病情控制效果和工作成效，降低并發癥。家庭聯絡員也可在平臺的留言版咨詢一級團隊，甚至可詢問和傾訴較為私密的問題，進而為患者、護患之間交流經驗提供便捷方便的平臺。此外，家屬為患者的主要支持者，家屬的配合支持與理解對提升患者自我管理能力具有重要意義[5]。本研究中，觀察組接受的“醫院-社區-家庭”三位一體護理模式干預中患者家屬為三級管理團隊，同時也是護患間溝通和聯系的紐帶。家屬隨時鼓勵與監督提醒，確保各項管理措施有效落實，提升其自我管理能力，家屬將情況反饋到一級管理團隊，持續督促與指導患者，協助其養成良好的生活方式，進而控制血糖。

綜上所述，糖尿病患者接受“醫院-社區-家庭”三位一體護理模式干預，可提升其自我管理行為，改善患者生活質量。