硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者肺通氣以及肺內(nèi)分流量的影響

吳升浩

（茂名市中醫(yī)院手術(shù)麻醉科，廣東 茂名 525000）

0 引言

隨著人口老齡化的加劇，結(jié)直腸癌患者的人數(shù)不斷上升，手術(shù)切除是目前最為常見的一種治療手段，臨床上接收行外科手術(shù)治療的老年患者人數(shù)不斷增多，由于老年患者的代謝功能下降、生理機(jī)能減退，導(dǎo)致在行外科手術(shù)治療時，大大增加術(shù)后發(fā)生靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險。隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床上的廣泛運用，其具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，被廣大患者以及醫(yī)師所推崇。結(jié)直腸癌根治術(shù)患者常采取微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)治療，然而受到患者年齡的影響，不同的麻醉方式對患者的血流動力學(xué)影響較大，對其手術(shù)效果影響較大，故而需要選擇一種合適的麻醉方式，以促進(jìn)患者手術(shù)的順利進(jìn)行[1-3]。硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉與單純的全麻相比，能夠有效地減少局部麻醉藥物的使用劑量，進(jìn)而減少局麻藥物或者全麻藥物所導(dǎo)致的毒副作用，降低肌松藥的使用劑量，患者術(shù)后蘇醒迅速，恢復(fù)較快。本次研究納入80例老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，探討硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者肺通氣以及肺內(nèi)分流量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2018年8月至2020年1月收治的80例老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為對照組及研究組，各40例。對照組中，男23例，女17例，年齡在66-80歲，平均（74.18±2.91）歲；研究組中，男22例、女18例，年齡在66-81歲，平均（74.68±2.74）歲。兩組患者的一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在65～85歲之間；②BMI≥18.5kg/m2；③均為接受腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌根治術(shù)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病；②不能耐受手術(shù)麻醉；③患有高血壓、心律失常、糖尿病、冠心病等疾病；④拒絕參加本研究。

1.2 方法

對照組接受全身麻醉，靜脈滴注瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20 054171；生產(chǎn)企業(yè):宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5μg.L-1、丙泊酚（批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20 010368；生產(chǎn)企業(yè):西安力邦制藥有限公司）1.0 mg.L-1、咪達(dá)唑侖注射液（批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H19 990027；生產(chǎn)企業(yè):江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05mg/kg、順阿曲庫銨（批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20 060869；生產(chǎn)企業(yè)：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）0.15mg/kg，隨后行氣管插管，手術(shù)過程中丙泊酚4mg.L-1、瑞芬太尼0.3μg.L-1持續(xù)泵注。

研究組接受硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，全麻麻醉操作同對照組，協(xié)助患者采取右側(cè)臥位在患者的胸12至腰1間隙行硬膜外穿刺，放置2～3cm硬膜外導(dǎo)管，推入3mL+2%利多卡因（批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H13 022313；生產(chǎn)企業(yè):河北天成藥業(yè)股份有限公司），5min后推注7mL+0.5%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號:進(jìn)口藥品注冊證號H20 100103；生產(chǎn)企業(yè):阿斯利康），確定麻醉平面不低于胸8、不高于胸4，手術(shù)中每隔1.5h追加5mL。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者雙肺通氣（twice-lung ventilation,TLV）15min、單肺通氣（one-lung ventilation,OLV) 10min、OLV 20min、OLV 30min、OLV 40min、肺內(nèi)分流量（Qs/Qt）。

記錄患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、蘇醒時間以及拔管時間、氣腹壓力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺通氣以及肺內(nèi)分流量對比

研究組TLV 15min、Qs/Qt低于對照組，OLV 10min、OLV 20min、OLV 30min、OLV 40min高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者雙肺通氣、單肺通氣以及肺內(nèi)分流量對比（±s，%）

表1 兩組患者雙肺通氣、單肺通氣以及肺內(nèi)分流量對比（±s，%）

2.2 兩組患者麻醉藥物用量、蘇醒時間、拔管時間及氣腹壓力對比

研究組的丙泊酚、瑞芬太尼用量低于對照組，研究組的蘇醒時間以及拔管時間短于對照組，且氣腹壓力低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉藥物用量、蘇醒時間、拔管時間以及氣腹壓力對比（±s）

表2 兩組患者麻醉藥物用量、蘇醒時間、拔管時間以及氣腹壓力對比（±s）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)中，患者的氣腹壓力以及體位不當(dāng)均會導(dǎo)致患者發(fā)生肺不張，全身麻醉時，機(jī)械通氣進(jìn)入肺部的氣壓與正常肺部呼吸氣壓不同，尤其是在建立人工氣腹后，氣道壓明顯升高，導(dǎo)致有效通氣的肺泡量下降，增加了患者的肺內(nèi)分流量，對其氧合功能影響較大，導(dǎo)致發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險增加，影響手術(shù)的順利進(jìn)行[4-6]。肺內(nèi)分流是指不同原因?qū)е碌姆蝺?nèi)血流未經(jīng)氧合便已經(jīng)和氧合的動脈化的血液混合，氧合功能下降會導(dǎo)致患者體內(nèi)能力不足，出現(xiàn)溶酶體釋放、代謝性酸中毒、氧自由基再灌注損傷，對患者的多個臟器影響較大，影響麻醉過程中對患者生命體征的管理。

硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉與單一的全身麻醉相比，不僅可以降低麻醉藥物的使用劑量，還能提升麻醉效果，提升圍術(shù)期麻醉安全性。全麻麻醉可以抑制患者的大腦皮層邊緣系統(tǒng)及下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，但是無法阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性沖動向交感神經(jīng)中樞的傳遞，進(jìn)而激活下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使得體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇釋放，干擾自主神經(jīng)功能。而聯(lián)合麻醉能夠在脊髓水平阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性沖動向交感神經(jīng)中樞的傳遞，抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)的興奮性，降低交感神經(jīng)張力，減少有害物質(zhì)的釋放。加之老年患者的肺功能較差，術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致患者不敢用力呼吸，大大增加了肺部感染的發(fā)生風(fēng)險，而聯(lián)合麻醉則有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，讓老年患者盡早恢復(fù)排痰，改善肺功能。

老年患者隨著年齡的增長，機(jī)體代謝能力以及循環(huán)能力下降，體內(nèi)活性物質(zhì)的分泌能力下降，導(dǎo)致維持血流動力學(xué)平衡的功能失調(diào)[7]。單純地進(jìn)行全身麻醉，麻醉藥物用量大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)，加之同時合并結(jié)直腸癌，對其機(jī)體功能影響較大[8-10]。本研究結(jié)果顯示，研究組TLV 15min、Qs/Qt低于對照組，OLV 10min、OLV 20min、OLV 30min、OLV 40min高于對照組，表明硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠更好提供肌松以及鎮(zhèn)痛效果，從而提供適度的鎮(zhèn)靜，患者的生理指標(biāo)更為平穩(wěn)，血流灌注趨于正常，內(nèi)環(huán)境更為穩(wěn)定。本研究結(jié)果也顯示，研究組的蘇醒時間以及拔管時間均短于對照組，且氣腹壓力低于對照組，表明硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉能夠更好地控制氣腹壓力，患者的麻醉藥物用量顯著減少，且患者術(shù)后蘇醒時間以及拔管時間大大縮短。分析認(rèn)為，全麻麻醉與硬膜外阻滯聯(lián)合全麻麻醉相比，兩者各有其優(yōu)勢，但是對于老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者而言，選擇硬膜外阻滯聯(lián)合全麻麻醉最佳，聯(lián)合麻醉能夠降低麻醉藥物用量，術(shù)后麻醉藥物對呼吸系統(tǒng)的抑制時間縮短，有利于循環(huán)系統(tǒng)的恢復(fù)，麻醉過程平穩(wěn)，患者蘇醒較快，大大降低了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，此外，對于老年患者而言，能夠降低心肌耗氧量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。

綜上所述，老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，能有效降低雙肺通氣、肺內(nèi)分流量，麻醉效果較好。