時間窗內(nèi)全流程一體化模式應用于多發(fā)傷伴失血性休克患者的效果

夏渭超，阿爾泰，莊小壘，朱海青

（東莞市松山湖中心醫(yī)院 急診科，廣東 東莞 523326）

0 引言

多發(fā)傷伴失血性休克是指因同一原因?qū)е聶C體出現(xiàn)損傷，在創(chuàng)傷過程中，患者常伴有大量的失血，組織灌注不足，出現(xiàn)休克的癥狀，若不采取及時采取救治可能會導致患者發(fā)生生命危險，影響預后的機體恢復[1]。臨床通常采取傳統(tǒng)治療模式，其中包括對于病情的判斷及評估，及時開展急救干預工作，但患者的分診時間較長，已錯過最佳治療時間[2]。時間窗內(nèi)全流程一體化模式是通過有序的團隊協(xié)作，建立起急診管理的網(wǎng)絡，將患者的病情及時反饋于全體小組成員，對患者早期行干預創(chuàng)傷控制性的手術，縮短前期所耗費的寶貴時間。該模式已用于呼吸系統(tǒng)疾及腦外傷疾病中[3]?；诖?，本研究將其應用于多發(fā)傷伴失血性休克患者中，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬同意簽署知情同意書選取我院2017年1月-2018年12月收治的90例多發(fā)傷伴失血性休克患者作為對照組，選取2019年1月-2020年12月收治的90例多發(fā)傷伴失血性休克患者作為觀察組。對照組男40例，女50例；年齡45～55歲，平均（51.36±2.20）歲；致傷類型：車禍傷40例、重物砸傷10例、刀刺傷12例、高處墜落傷22例、其他6例；病程30～60min，平均（45.35±10.16）min；休克指數(shù)分度：輕度10例、中度45例、重度35例；創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS）16～25分，平均（20.23±4.01）分。觀察組男52例，女38例；年齡46～55歲，平均（51.39±2.26）歲；致傷類型：車禍傷45例、重物砸傷12例、刀刺傷8例、高處墜落傷20例、其他5例；病程30～60min，平均（45.21±10.26）min；休克指數(shù)分度：輕度12例、中度38例、重度40例；ISS評分16～25分，平均（20.11±4.03）分。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①所有患者為我院收治的多發(fā)傷性失血休克患者[4]；②患者均于受傷3h內(nèi)入院治療；③創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS）＞16分。

排除標準：①患者無生命體征；②精神病史及嚴重心肺功能不全等疾?。虎郯橛衅渌约膊』颊摺?/p>

1.2 方法

對照組予以傳統(tǒng)治療模式?；颊叩竭_醫(yī)院后馬上開設綠色通道，接診后醫(yī)護人員需要迅速將患者送入搶救室，實時監(jiān)測生命體征，根據(jù)患者的病情進行合適的治療，并請相關?？茣\，病情允許情況下轉送相關?？七M一步救治。

觀察組予以時間窗內(nèi)全流程一體化模式。該模式基于以下特點建立：

（1）建立急診管理網(wǎng)絡，形成時間窗內(nèi)快速救治體系：針對多發(fā)傷患者成立創(chuàng)傷急救項目專題小組，包括急診科、神經(jīng)外科、胸心外科、普通外科及骨科醫(yī)生，其中急診外科是團隊中的核心，負責協(xié)調(diào)整個團隊的合作，在院外接診患者即電話啟動院內(nèi)創(chuàng)傷急救團隊，患者入院后即組織進行相應急救并對創(chuàng)傷進行綜合評估，快速確定急診輸血和急診手術止血等關鍵急救方案。

（2）制定一體化急救程序：制定創(chuàng)傷復蘇時間軸，從創(chuàng)傷預警開始—分配團隊角色—設備藥品準備—入室—快速評估意識、氣道、脈搏、出血—患者交接—控制外出血—頸托—骨盆固定—翻身檢查背部—過床—再次評估—A氣道頸椎B呼吸通氣C循環(huán)D神經(jīng)功能E暴露保溫—床旁超聲—氣管插管—深靜脈置管—胸腔閉式引流—CT檢查預警—心電監(jiān)護—吸氧—開通靜脈通道—抽血—氨甲環(huán)酸—送血標本—導尿—輸血—建卡—記賬—醫(yī)患溝通—CT檢查，依據(jù)高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS）對患者給予規(guī)范的一體化綜合救治。

（3）制定創(chuàng)傷預警機制，流暢銜接院前、院內(nèi)急救：①GCS＜12分，ISS＞16分；②受傷機制：嚴重交通事故；嚴重擠壓傷；3米以上高處墜落；爆炸傷；重要部位穿刺傷；③生命體征：成人收縮壓≤90mmHg;血氧飽和度＜90%；④受傷部位：頭、頸、胸、腹、骨盆明顯外傷，符合標準中1條或者以上的病人，應啟動“創(chuàng)傷預警”及時通知院內(nèi)提前招集創(chuàng)作急救團隊并做好搶救準備。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組急救診療時間、凝血功能的變化及1年生存率對比。

（1）急救診療時間：比較兩組患者分診評估時間、搶救時間、急診室停留時間。

（2）凝血功能：兩組患者在治療前及治療后12h采集患者空腹靜脈血2 mL，采用全自動凝血儀檢測凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）水平。

（3）1年生存率=生存人數(shù)/總人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義界限。

2 結果

2.1 兩組患者急救診療時間對比

觀察組急救診療指標（分診評估時間、搶救時間、急診室停留時間）短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者急救診療時間對比（min,±s）

表1 兩組患者急救診療時間對比（min,±s）

2.2 兩組患者凝血功能對比

治療前，兩組患者的凝血功能（PT、FIB、APTT）無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組凝血功能指標均有所上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者凝血功能對比(±s)

表2 兩組患者凝血功能對比(±s)

注：*P＜0.05，與治療前組內(nèi)比較。

2.3 兩組患者1年生存率對比

治療后，觀察組1年生存率為82/90（91.11%）高于對照組70/90（77.78%）（χ2=6.091，P＜0.05）。

3 討論

多發(fā)傷伴失血性休克通常是以交通意外，工程事故為主的創(chuàng)傷，全身多處軟組織挫傷，失血量過多，死亡率較高，若不能及時給予有效的緊急處理和治療，將會危及患者的生命。傳統(tǒng)治療模式，患者在接診與分診評估時間較長，嚴重耽誤了急救時間，降低患者的生存率[5]。為此探求合理的急救方法對患者的預后較為關鍵。

我院取用的時間窗內(nèi)全流程一體化模式避免人為個體化，縮短了急救時間，提高全方位、專業(yè)化、規(guī)范化的決策，推動醫(yī)療體系中多學科交叉的快速發(fā)展[6]。同時提高了干預人員的主觀能動性以及專業(yè)能力，有序的團隊協(xié)作能夠使搶救各階段的工作銜接更流暢，為搶救患者的生命爭取寶貴時間。通過一體化的搶救，能夠使得患者的病情信息在有限的時間窗內(nèi)高效流通，促進救治工作更加準確、及時、有效，同時每個人的急救知識以及協(xié)作意識逐漸增強，參與救治的人員目標更明確，能夠避免黃金時間的浪費[7]。

王金朋研究顯示[8]，在臨床的救治過程中，通過分析時間窗，加強患者的病情監(jiān)測，實施早期的創(chuàng)傷防治措施，保證患者生命體征的平穩(wěn)。本研究中，觀察組急救診療時間（分診評估時間、搶救時間、急診室停留時間）短于對照組（P＜0.05），觀察組1年生存率為91.11%高于對照組77.78%（70/90）（P＜0.05），表明時間窗內(nèi)全流程一體化模式可縮短多發(fā)傷伴失血性休克患者的急救診療時間，提高1年生存率。時間窗內(nèi)全流程一體化模式通過在有限的時間內(nèi)調(diào)動醫(yī)院相關科室共同制定合理的方案，對于多發(fā)傷伴失血性休克患者的救治，避免因就診、轉運、等待造成時間損失。時間窗內(nèi)全流程一體化為搶救患者贏得寶貴的時間，同時依靠集體協(xié)作能力，將被動接受醫(yī)囑變?yōu)橹鲃訐尵龋⑶也捎枚喾N急救操作，使搶救措施同步進行，縮短救治時間，明確以患者為中心的理念，圍繞患者的病情癥狀展開針對性的干預和搶救措施，進而構建出更加完善和規(guī)范化的搶救模式。

PT、APTT均屬于凝血指標，反映機體凝血功能，其時間越短，凝血功能越強，F(xiàn)IB是纖維蛋白前體，轉變?yōu)椴豢扇苄岳w維蛋白時可使血液凝固，測定其水平同樣可反映機體凝血功能狀態(tài)[9]。本研究中，治療后，兩組凝血功能指標均有所上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明應用時間窗內(nèi)全流程一體化模式可以提高患者的凝血功能。時間窗內(nèi)全流程一體化模式是采用多種急救操作，使搶救措施同步進行，尤其是快速輸血，快速手術止血等措施，可縮短救治時間，使搶救流程達到最優(yōu)化，明確以患者為中心的急救理念下，圍繞患者的失血性休克病情癥狀展開針對性的搶救措施，進而構建出更加完善和規(guī)范化的急診搶救流程，促進血液灌流充足，提高機體中Ca2+濃度，增加Ca2+通過肌細胞膜的返流量，提高患者的凝血功能[10]。其次救治過程中更加注重時間的有效性，提高急救流程的實際操作性，通過全方位搶救措施來提高多發(fā)傷患者的生存率。

綜上所述，對于多發(fā)傷伴失血性休克患者應用時間窗內(nèi)全流程一體化模式可縮短搶救時間，改善凝血功能，提高1年生存率。