老年腦卒中住院患者潛在不適當用藥情況分析

王明明，翁 琰，崔 佳，王婧雯，張筱芳(空軍軍醫大學第一附屬醫院藥劑科，西安 710032)

腦卒中具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點，是全球重大公共衛生問題之一[1-2]。由于高齡、合并癥的高發病率、多種藥物聯合使用、靜脈給藥以及長時間住院，使腦卒中患者發生用藥風險可能增加[3]。潛在不適當用藥(PIM)是指使用此類藥物的潛在不良風險可能超過預期收益，是一類高風險藥物[4]。研究顯示，住院老年人潛在不適當用藥發生率為23.5%～85.18%[5]；一項針對我國某三甲醫院住院缺血性腦卒中患者用藥研究表明，平均每名患者存在0.32個用藥相關問題[3]；PIM被認為是老年人中常見的用藥問題之一，與不良的臨床結果和延長住院時間有關[6-7]。而腦卒中患者存在失語癥而導致的溝通障礙，難以主動表述用藥不適問題，因此，特別需要關注用藥問題[3]。

比爾斯(Beers)標準是由美國老年醫學專家Beers組織專家在回顧相關文獻后形成的共識，是保障老年患者用藥安全的有效工具，可為醫師和藥師在選擇藥物方面提供指導[8]。本研究根據美國Beers標準(2019年版)[9]，對某三級綜合醫院老年腦卒中住院患者用藥情況進行分析，發現其PIM，為老年腦卒中住院患者合理用藥指導和監護提供依據。

1 資料

通過醫院HIS系統調取2020年7～12月住院的老年腦卒中患者病例。查閱電子病歷，記錄患者性別、年齡、患病種數、醫囑用藥(藥品名稱、種數)和住院時間等。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)診斷中含有“腦梗死”、“腦梗塞”、“短暫性腦缺血發作”和“腦出血”。(3)住院時間≥3 d且≤30 d。排除標準：(1)有腫瘤病灶患者；(2)死亡或重復入院患者。

2 方法

2.1PIM發生情況調查 依據2019年版美國老年醫學會(AGS) Beers標準，共包含5項評價內容：(1)老年人潛在不適當藥物；(2)老年患者與疾病狀態相關的潛在不適當藥物；(3)老年患者應謹慎使用的藥物；(4)老年患者應避免的藥物-藥物相互作用；(5)老年患者基于腎功能潛在不適當藥物。醫囑中藥物符合該標準5類PIM中的任何一條即認為發生PIM，按符合條目數量計算PIM例次。

2.2統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析。以患者性別、年齡、住院時間、用藥品種數和疾病診斷種數為自變量，以是否發生PIM為因變量，進行χ2檢驗。選擇PIM發生率差異有統計學意義的自變量進行二元Logistic 回歸分析，計算比值比(OR)和95%置信區間(CI)。P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1患者基本資料 共納入病例346例，患者平均年齡為(74.68±0.43) 歲，平均住院時間為(11.91±0.28) d，平均用藥(13.54±0.40) 種，疾病平均診斷(7.11±0.17) 種，涉及2019年版Beers標準藥物240例(444例次)，PIM發生率為69.36%。采用χ2檢驗中的獨立性檢驗篩選自變量，單因素分析結果顯示，年齡、住院時間、用藥品種數和疾病診斷種數與PIM 發生相關，差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 老年腦卒中住院患者PIM發生情況及影響因素的單因素分析Tab.1 The single factor analysis for the PIM in elderly stroke inpatients

表2 老年腦卒中住院患者PIM病例Tab.2 Case of PIM in hospitalized of elderly stroke inpatients

3.3與疾病狀態相關的PIM情況 444例次PIM中，使用老年人疾病狀態下PIM列表中藥物6例次(1.35%)，表現為心臟衰竭患者使用西洛他唑2例次或塞來昔布1例次；有跌倒或骨折病史使用唑吡坦2例次；老年癡呆狀態下使用唑吡坦1例次。結果見表3。

表3 老年腦卒中住院患者與疾病狀態相關的PIM病例Tab.3 PIM in elderly stroke inpatients associated with diseases or symptoms

3.4應謹慎使用藥物的情況 444例次PIM中，使用老年人應慎用藥物列表中藥物者196例次(44.14%)，主要為抗精神病藥、利尿藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SNRIs)和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)類藥物，共103例次(52.55%)。其次為阿司匹林慎用于年齡≥70歲老年患者的心血管疾病和結直腸癌一級預防，共67例次(34.18%)。結果見表4。

表4 老年腦卒中住院患者應謹慎使用藥物的病例Tab.4 Drugs that should be used with caution in elderly stroke inpatients

3.5應避免的藥物間相互作用 444例次PIM中，使用老年人應避免使用的具有重要臨床意義相互作用藥物列表中藥物者3例次(0.68%)，分別為唑吡坦、氯硝西泮、奧氮平聯合使用；地西泮、鹽酸文拉法辛緩釋膠囊、艾司西酞普蘭聯合使用；勞拉西泮、唑吡坦、奧氮平聯合使用。結果見表5。

表5 老年腦卒中住院患者藥物相互作用相關的病例Tab.5 Cases related to drug-drug interactions in elderly stroke inpatients

3.6腎功能不全的老年患者使用藥物的情況 444例次PIM中，使用老年人基于腎功能應避免或減量使用藥物列表中藥物者16例次(3.60%)，涉及藥物為利伐沙班和普瑞巴林。結果見表6。

表6 腎功能不全老年腦卒中住院患者需謹慎使用藥物的病例Tab.6 Cases in which elderly stroke inpatients with renal insufficiency need to use the drug with caution

3.7PIM的影響因素分析 以單因素分析中有統計學意義的年齡、住院時間、用藥品種數及疾病診斷種數為自變量，以是否發生PIM為因變量，進行二元 Logistic 回歸分析。結果顯示，年齡和用藥品種數可能導致PIM發生(P<0.05)，是PIM發生的危險因素，PIM發生率隨患者年齡和用藥品種數增加而升高。結果見表7。

表7 老年腦卒中住院患者PIM影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab.7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of PIM inelderly stroke inpatients

4 討論

老年人由于身體機能減退，易患多種慢性疾病，多病治療使老年患者多種藥物聯合使用率增加，容易造成潛在的不適當用藥[10-11]。PIM是老年人安全用藥過程中出現的一個嚴重問題，特別是罹患多種慢性病的老年人群。國外研究顯示，約80%的65歲以上老年人服用的藥物種類超過5種，并普遍認為服用超過5種及更多的藥物會從中獲益，但由于其生理功能減退以及藥動學和藥效學反應的改變，造成藥物不良反應事件的風險顯著上升[12-13]。一項針對老年患者腦卒中后康復結果的研究顯示，住院期間PIM使用的增加與卒中后日常生活能力預后不良相關[14]。

本次研究的346例老年腦卒中住院患者中，平均罹患疾病(7.11±0.17) 種、平均用藥種類為(13.54±0.40) 種，涉及2019年版Beers標準收載藥物病例240例，PIM發生率為69.36%。關于老年患者PIM使用研究，因調查人群不同存在一定差異，Sugii N等[10]研究顯示，老年住院患者PIM發生率為51.3%。王亞力等[15]針對老年腦卒中患者出院帶藥研究顯示，PIM發生率為41.15%。Floroff C K等[6]研究顯示，神經科監護室老年患者PIM發生率為81.3%。本研究結果顯示，老年腦卒中住院患者PIM發生率為69.36%，高比例的PIM發生可能與多種慢性疾病(即2種或2種以上的慢性疾病)的高比率、需要服用多種藥物來控制慢性疾病或防止與某些慢性疾病相關的并發癥有關[12]。

出現PIM較多的藥物分別為消化系統、中樞神經系統和心血管系統藥物，原因可能為卒中住院患者常伴有高血壓、糖尿病等合并癥，該類藥物使用率高[10]。其中最常見的PIM是PPI，占比為24.66%，低于何丹等[5]研究報道的PPI占PIM的51.71%。Beers標準推薦，應避免服用PPI超過8周，除非高危患者(如口服糖皮質激素或長期使用非甾體抗炎藥)、糜爛性食管炎、巴雷特食管炎和病理性高分泌狀態，或證明需要維持治療(如停藥試驗失敗或H2受體拮抗劑治療失敗)。長期使用PPI會增加艱難梭菌感染、骨質流失和骨折的風險[16]。由于本研究只納入了住院≤30 d的老年腦卒中患者，這可能是導致PPI占比較高的原因。使用老年人應慎用列表中的藥物主要以抗精神病為代表的中樞神經系統藥物和利尿藥，占比41.37%，涉及以下藥物：抗精神藥奧氮平，利尿藥螺內酯、呋塞米、托拉塞米和氫氯噻嗪，SNRIs類藥物文拉法辛，SSRIS類藥物舍曲林、艾司西酞普蘭。老年患者應慎用，該類藥物可能會加重或引起抗利尿激素失調綜合征或低鈉血癥[17]；在開始或改變劑量時，應密切監測血鈉水平；另外抗精神病、抗抑郁藥使用較多與腦卒中后患者失眠、抑郁和精神異常多發有關[15]。

針對PIM影響因素分析顯示，隨著患者年齡、住院時間、用藥品種數和疾病診斷種數的增加PIM 發生率也相應增加；二元 Logistic 回歸分析顯示，年齡和用藥品種數是PIM發生的危險因素，PIM發生率隨患者年齡和用藥品種數增加而升高，這與以往研究結果一致[18-19]。

基于2019年版Beers標準，發現老年腦卒中住院患者PIM風險較高。但Beers 標準只是確定和改進藥物適宜性、安全性的起點，并非終點，Beers 標準中所包含的藥物也不應受到過度限制，臨床藥師在對待處方問題時應綜合考慮患者是否有使用這種藥物的指征，是否有更安全有效的替代藥物，患者是否有增加這種藥物風險的特征[20]。同時應加強醫師、藥師和老年患者的安全用藥教育，提高用藥安全意識、降低用藥風險。