俯臥位通氣后纖維支氣管鏡吸痰治療重癥肺炎的臨床研究

蔡運(yùn)溶，吳忠輝，李舜瑤

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 海豐 516600）

0 引言

肺炎是因細(xì)菌、病毒等病原體引起的肺組織炎癥，當(dāng)疾病發(fā)展到一定的階段，可惡化成重癥肺炎，引起全身多器官功能衰竭，甚至死亡[1]。目前臨床治療重癥肺炎通常會(huì)采取仰臥位通氣聯(lián)合常規(guī)經(jīng)氣管吸痰的方式，雖可在一定程度上改善患者癥狀，但該法僅可將氣道內(nèi)分泌物清除，對(duì)于較深位置的分泌物，其清除效果并沒(méi)有那么理想。近年來(lái)，纖維支氣管鏡在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，在纖維支氣管鏡下實(shí)施吸痰技術(shù)，不僅能夠避免對(duì)患者氣管的損傷，還可以改善其氣管黏膜狀態(tài)，緩解氣道阻塞，而且吸除徹底，確保患者氣道暢通。臨床研究表明，與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣更利于痰液引流，可以減少肺泡損傷，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)無(wú)較大影響。在俯臥位通氣的基礎(chǔ)上實(shí)施纖維支氣管鏡吸痰技術(shù)，更明顯改善患者的氧合，促進(jìn)其快速康復(fù)[2]。為此，我院對(duì)重癥肺炎患者實(shí)施俯臥位通氣后纖維支氣管鏡吸痰，本研究就其效果進(jìn)行分析。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月我院收治的60 例重癥肺炎患者，按治療方案的不同分為兩組，每組30例。對(duì)照組，男17 例、女13 例；年齡62-80歲，平均（75.82±2.14）歲；病程2-15d，平均（6.27±1.83）d。觀察組，男19 例、女11 例；年齡60-80歲，平均（75.96±2.46）歲；病程2-15d，平均（6.73±1.57）d。兩組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意自愿參與下開(kāi)展。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診；在發(fā)病后6h 內(nèi)入院；入院前生活自理能力均正常；符合機(jī)械通氣指征；呼吸頻率＞30 次/min；PaO2/FiO2≤150mmHg，血尿素氮≥7mmol/L；多肺葉浸潤(rùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他臟器（心、肝、腎）病變、惡性腫瘤、免疫性疾病、腸梗阻、急性腸道炎癥、嚴(yán)重消化道出血；肺部腫瘤導(dǎo)致的阻塞性肺炎；存在精神障礙、語(yǔ)言障礙；治療依從性差。

1.2 方法

兩組均給予抗炎藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物等治療，在此基礎(chǔ)上實(shí)施經(jīng)口氣管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣模式選擇BiLevel 模式，呼吸末正壓設(shè)置為5-15cmH2O，呼吸壓設(shè)置為15-30 cmH2O，通氣參數(shù)設(shè)置為40%-50%FiO2；對(duì)照組行仰臥位通氣；觀察組行俯臥位通氣，每日俯臥位時(shí)間為12h，隨后改為仰臥位通氣12h，每隔6h 復(fù)查1 次血?dú)夥治鲋笜?biāo)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，以確保患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；當(dāng)患者改仰臥位通氣后12h，氧合指數(shù)在300 mmHg 及以上，則終止仰臥位，并改為俯臥位；俯臥位通氣時(shí)，在患者頭部、胸部、髖部及腿部墊置水袋，以避免壓瘡，同時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療。

兩組機(jī)械通氣后實(shí)施排痰措施。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)經(jīng)氣管插管排痰，打開(kāi)與呼吸機(jī)管路相連接的萬(wàn)向接頭方孔，選擇大小合適的吸痰管經(jīng)萬(wàn)向接頭孔進(jìn)入氣管，隨后對(duì)患者呼吸道內(nèi)的分泌物進(jìn)行吸引。觀察組實(shí)施纖維支氣管鏡吸痰技術(shù)，患者取平臥位，經(jīng)氣管插管霧化吸入利多卡因注射液，氣道局麻后，經(jīng)氣管插管置入纖維支氣管鏡，對(duì)氣管、支氣管以及各分支的情況進(jìn)行觀察；從健側(cè)肺開(kāi)始吸引氣道分泌物，隨后患側(cè)肺粘痰進(jìn)行吸除，使用溫度在37℃左右的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行灌洗，每次灌洗量在0.5～1mL/kg 之間，回收率超過(guò)40%，每次分肺段進(jìn)行，若局部分泌物較多，可實(shí)施反復(fù)灌洗；根據(jù)復(fù)查的胸片或CT 結(jié)果，針對(duì)可能存在肺不張的患者，則再次行床旁纖維支氣管鏡治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

①治療后7d 評(píng)價(jià)患者的治療效果。顯效：咳嗽、咳痰、缺氧等臨床癥狀消失，肺復(fù)張恢復(fù)，PaO2提高幅度大于10mmHg，PaCO2降低幅度大于10mmHg；有效：咳嗽、咳痰、缺氧等臨床癥狀明顯緩解，肺復(fù)張改善，PaO2提高幅度在5～10mmHg 范圍內(nèi)，PaCO2降低幅度在5～10mmHg 范圍內(nèi)；無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的。總有效率=顯效率+有效率；②治療前與治療后7d 檢測(cè)兩組動(dòng)脈分析指標(biāo)：動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）及氧合指數(shù)；③住院期間總機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間；④治療前與治療后7d 使用急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEII）評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，評(píng)估內(nèi)容：體溫、心率和脈搏、意識(shí)、呼吸、收縮壓，血常規(guī)等，總分50分，分值越高，表示患者病情越嚴(yán)重[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的76.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)與氧合指數(shù)比較

觀察組治療前的PaCO2、PaO2、SaO2及氧合指數(shù)與對(duì)照組相比無(wú)差異（P ＞0.05）；觀察組治療后的PaO2、SaO2、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組、PaCO2低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)與氧合指數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)與氧合指數(shù)比較（±s）

2.3 兩組總機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間比較

觀察組總機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組總機(jī)械通氣時(shí)間及l(fā)CU 住院時(shí)間比較（±s，d）

表3 兩組總機(jī)械通氣時(shí)間及l(fā)CU 住院時(shí)間比較（±s，d）

2.4 兩組治療前后的APACHEII評(píng)分比較

觀察組治療前APACHE Ⅱ評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)差異（P ＞0.05）；觀察組治療后的APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后APACHEll 評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組治療前后APACHEll 評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

重癥肺炎是嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)，不僅會(huì)引起不同程度的肺損傷及呼吸衰竭，還會(huì)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能衰竭，嚴(yán)重危害患者的身心健康。因此，探索重癥肺炎、安全、有效的治療措施具有非常重要的臨床意義。

本文研究結(jié)果顯示，治療后7d，觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的76.67%，PaO2、SaO2、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組、PaCO2低于對(duì)照組（P ＜0.05）。表明俯臥位通氣后纖維支氣管鏡吸痰在重癥肺炎治療中具有較好的臨床效果，有助于緩解患者的癥狀，并改善其動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。機(jī)械通氣在改善重癥肺炎患者生理呼吸功能方面有很好的效果，可以降低患者的氣道阻力，使其肺通氣量增加，糾正其呼吸通氣障礙與氣道阻塞，從而緩解呼吸困難、缺氧癥狀；機(jī)械通氣還可以糾正患者機(jī)體酸堿與電解質(zhì)紊亂，消除二氧化碳潴留，從而調(diào)節(jié)患者機(jī)體內(nèi)循環(huán)，很大程度促進(jìn)其肺功能的改善[5]。臨床發(fā)現(xiàn)，不同的通氣體位對(duì)患者預(yù)后的影響也有一定的差異。俯臥位通氣即利用翻身床、翻身期或通過(guò)人工翻身使患者在俯臥位的狀態(tài)下接受通氣治療，是一種肺保護(hù)通氣策略[6]。臨床實(shí)踐證明，與常規(guī)仰臥位通氣相比，俯臥位通氣可以促進(jìn)肺泡復(fù)張，避免在機(jī)械通氣時(shí)肺組織過(guò)度膨脹，并減輕高濃度吸氧引起的肺泡損傷，提高肺泡的穩(wěn)定性，從而在短時(shí)間內(nèi)改善患者的氧合指數(shù)[7]。此外，俯臥位通氣不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成過(guò)大的影響，可以確保患者生命體征的穩(wěn)定。有效的痰液引流措施是重癥肺炎治療中的重要影響因素，常規(guī)經(jīng)氣管插管吸痰屬于非可視條件下的吸痰治療方法，護(hù)理人員通常根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，由于其吸痰技術(shù)嫻熟程度不同，患者極易因反復(fù)操作而導(dǎo)致氣道黏膜損傷，增加患者的痛苦。纖維支氣管鏡吸痰是一種基于可視條件下的治療方法，在纖維支氣管鏡視野下，能夠清楚地觀察到氣管、支氣管以及各分支的情況，具有很強(qiáng)的目標(biāo)性，可直接將呼吸道內(nèi)的痰液、血凝塊等清除，且清除徹底，從而有效減輕患者氣道阻力，緩解氣道阻塞，確保氣道處于暢通的狀態(tài)[8]。在纖維支氣管鏡下進(jìn)行灌洗操作，有助于壞死分泌物的排出，減輕肺部炎癥狀態(tài)及肺組織損傷，從而使其缺氧癥狀得到緩解。因俯臥位機(jī)械通氣更利于痰液引流，在此基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡吸痰，能夠使患者呼吸道內(nèi)深處的分泌物得到有效的清除，促進(jìn)肺內(nèi)氣體再分布，并提高氧攝取及氧輸送，從而改善患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)與氧合指數(shù)，使患者臨床癥狀與體征得到緩解[9]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組總機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05）。說(shuō)明俯臥位通氣后纖維支氣管鏡吸痰有利于患者病情快速好轉(zhuǎn)。患者接受治療后，其氣道阻塞、缺氧等情況均得到了有效的緩解，而且動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)也明顯改善，可以避免患者臟器功能進(jìn)一步受損，并促進(jìn)其機(jī)體內(nèi)循環(huán)的恢復(fù)，從而促使病情好轉(zhuǎn)[10]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組治療后APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。說(shuō)明示俯臥位通氣后纖維支氣管鏡吸痰能夠減輕重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度，更利于患者的康復(fù)。俯臥位機(jī)械通氣與支氣管鏡吸痰聯(lián)合實(shí)施，不僅能夠緩解患者的癥狀，還可有效改善患者肺部的炎性狀態(tài)，減輕肺部感染程度，從而調(diào)節(jié)其全身狀態(tài)，減輕其病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，俯臥位通氣后纖維支氣管鏡吸痰在重癥肺炎治療中具有較好的效果，可改善患者臨床癥狀，

調(diào)節(jié)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。