不同濃度鹽酸羅哌卡因前鋸肌平面阻滯在乳腺癌手術患者中的鎮痛效果

付凱，胡千華，周芬芬，戴志光

上海市東方醫院吉安醫院麻醉科 (江西吉安 343000)

目前，手術是治療乳腺癌患者的主要方式，可通過直接切除病灶，改善患者乳房皮膚異常、乳頭溢液等癥狀，延長患者的生存期。但手術會對乳腺癌患者的機體應激、內分泌水平造成一定的影響，誘發術后疼痛及內分泌失調，從而影響患者身體機能的恢復。良好的麻醉方式是確保手術順利進行的關鍵，在減輕乳腺癌手術患者術中及術后疼痛中發揮至關重要的作用。前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是一種區域阻滯技術，可阻滯肋間神經外側分支、胸背神經及胸長神經，用于乳腺癌手術患者中可獲得良好的鎮痛效果[1]。鹽酸羅哌卡因是常用于SAPB的麻醉藥物，具有藥效持續時間長、神經毒性小等特點，可產生持久的鎮痛作用，從而緩解乳腺癌手術患者術后疼痛癥狀。但有研究表明，不同濃度的鹽酸羅哌卡因在乳腺癌手術患者中的鎮痛效果存在一定的差異，對其安全性與有效性也存在一定的爭議[2]。鑒于此，本研究旨在分析不同濃度鹽酸羅哌卡因SAPB在乳腺癌手術患者中的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月我院收治的90例乳腺癌患者為研究對象，按隨機數字表法將患者分為A組、B組和C組，各30例。A組年齡38～54歲，平均(46.96±2.34)歲；體質量指數19～26 kg/m2，平均(22.34±1.18)kg/m2；美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級，Ⅰ級14例，Ⅱ級16例。B組年齡40～53歲，平均(47.05±2.32)歲；體質量指數19～27 kg/m2，平均(22.75±1.16)kg/m2；ASA分級，Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。C組年齡39～58歲，平均(46.26±2.35)歲；體質量指數19～26 kg/m2，平均(22.24±1.15)kg/m2；ASA分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均已簽署研究知情同意書。

納入標準：符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2017年版)》[3]中乳腺癌的相關診斷標準，且經影像學檢查與病理檢查確診；具備進行乳腺切除術的適應證；凝血功能正常；精神狀態正常，可配合完成本研究。排除標準：合并心絞痛、痛經等可影響疼痛指標的疾病；合并心、肝、腎功能不全；長期服用阿片類藥物或精神藥物；存在用藥禁忌證；進行雙側乳腺手術。

1.2 方法

3組均接受乳腺切除術治療。(1)術前準備：術前均禁飲、禁食；入手術室后，檢測患者的心電圖、血壓、血氧飽和度等重要生命體征；協助患者取仰臥位，對其術區皮膚進行常規消毒、鋪巾。(2)神經阻滯：儀器選用便攜式超聲診斷儀[富士膠片(中國)投資有限公司，型號M-Turbo]，配備高頻探頭；將探頭置于患者腋中線第5肋間處，獲取清晰的背闊肌、前鋸肌圖像；背闊肌與前鋸肌之間的筋膜間隙為前鋸肌平面；固定超聲探頭，將神經阻滯針按由前上至后下的順序進針，到達前鋸肌表面后給予3 ml 0.9%氯化鈉注射液，超聲觀測液體擴散，回收無血、無氣后，分別為A組、B組、C組注入濃度為0.25%、0.37%及0.50%的鹽酸羅哌卡因注射液(濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20203094，規格 10 ml︰75 mg)各20 ml。(3)全身麻醉：神經阻滯成功后，對3組行全身麻醉，依次靜脈注射咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067041，規格 2 ml︰10 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113509，規格 10 ml︰0.5 mg)0.3 μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格 10 ml︰20 mg)0.3 mg/kg、羅庫溴銨(海南斯達制藥有限公司，國藥準字H20203679，規格 2.5 m︰25 mg)0.8 mg/kg進行麻醉誘導，然后置入喉罩(泰州市美諾醫療器械有限公司，型號：A1 1.5)行機械通氣；設置潮氣量為6～8 ml/kg，頻率為10～12次/min；術中根據患者具體情況調整呼吸機參數，將二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；采用丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H2016340，規格 10 ml︰200 mg)、舒芬太尼和七氟醚(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173156，規格250 ml/瓶)進行麻醉維持，并根據患者血壓與腦電雙頻指數調節麻醉藥劑量，將患者腦電雙頻指數控制在40～60；術中間斷追加羅庫溴銨，術后用阿托品(河北東風藥業有限公司，國藥準字H13021843，規格 0.3 mg/片)拮抗肌松藥殘余作用。(4)乳腺切除：麻醉完成后，對患者進行乳腺切除術治療，患者取仰臥位，上肢外展90°，屈肘時懸吊前臂固定于頭架，行乳腔鏡腋窩淋巴結清掃；于腋中線及前沿分層多次注入脂肪溶解液，10 min后從腋窩下方腋中線上穿刺，采用負壓吸引器抽吸腋窩脂肪；隨后在腋窩內注入氣體，維持氣壓在8 mmHg，建立操作空間，在乳腔鏡引導下明確腋血管及腋神經，然后清除附著于腋血管和腋神經上的淋巴結與脂肪組織；對于外上及外下象限的腫瘤采取腋窩或乳腺下皺襞入路，游離腫瘤附近皮瓣及腺體；對于內上及內下象限的腫瘤采用沿乳暈小切口入路，游離并切除腫瘤，組織切緣標記快速送至實驗室進行病理檢查，若切緣陽性則進行附加切除，直至切緣陰性，腫瘤切除后，對術區進行常規止血、消毒，并放置引流管引流，傷口處用彈力繃帶加壓包扎，傷口處持續引流3 d，引流量<20 ml/d時拔除引流管，術后根據患者實際情況進行放化療和內分泌治療。

1.3 評價指標

(1)鎮痛效果：記錄3組術后2(T1)、4(T2)、8(T3)、12(T4)及24 h(T5)的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]進行評估，分值0～10分，0分代表無痛，10分代表劇痛，評分越低代表疼痛程度越輕。(2)術后不良事件：記錄兩組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良事件發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 鎮痛效果

3組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分均低于T1，且B組、C組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分均低于A組，時點間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；但B組與C組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組間A組各時點的VAS評分最高，后由高到低依次為B組、C組，從T1到T5時點，各組VAS評分均逐漸降低，組間、時點比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組不同時點VAS評分比較(分，

2.2 術后不良事件

3組不良事件發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A組與B組術后不良事件總發生率均低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；但A組與B組術后總不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組術后不良事件發生情況比較[例(%)]

3 討論

全身麻醉是乳腺切除術常用的麻醉方式，有利于進行麻醉管理，促進手術順利進行，但單純應用全身麻醉不利于患者術中及術后血流動力學穩定，導致臨床應用受限。SAPB屬于胸壁局部麻醉方式，可為前外側胸壁提供良好的鎮痛效果，目前已在乳腺切除術、肝切除術等多種胸科手術中得到應用。鹽酸羅哌卡因是SAPB的重要局部麻醉藥物，可通過阻斷鈉離子內流，抑制神經纖維沖動傳導，改善患者術中及術后疼痛癥狀。但有研究結果顯示，適當濃度的鹽酸羅哌卡因可有效減輕乳腺癌手術患者術后疼痛，降低術后不良反應發生率[5]。

本研究結果顯示，3組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分均低于T1，且B組、C組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；但B組與C組T2、T3、T4、T5時點的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組與B組術后不良事件總發生率均低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；但A組與B組術后不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；提示與0.25%與0.50%濃度鹽酸羅哌卡因相比，0.37%濃度鹽酸羅哌卡因用于SAPB在減輕乳腺切除術患者術后疼痛程度、降低患者術后不良事件發生率方面效果更為顯著。其原因為，當鹽酸羅哌卡因濃度為0.37%時，可在抑制疼痛信號傳導的同時，有效減輕患者的術后疼痛感，從而保證患者獲得一定的鎮痛效果；同時，0.37%濃度鹽酸利多卡因對患者骨髓血液無影響，有助于維持患者術中及術后血流動力學穩定，降低其術后不良事件發生風險[6]；而0.50%濃度的鹽酸羅哌卡因雖起效速度快、鎮痛效果持久，但可引起患者血流動力學的波動，從而可增加其麻醉風險，誘發呼吸抑制、尿潴留等不良事件[7]；0.25%濃度鹽酸羅哌卡因由于濃度較低，進入人體后難以快速發揮藥效，起效時間較慢、鎮痛效果相對較弱，但其有利于人體循環系統代償，不易誘發術后不良事件[8]。

綜上所述，0.37%、0.50%濃度鹽酸羅哌卡因SAPB用于乳腺癌手術患者中可獲得良好的鎮痛效果，但0.25%與0.37%濃度鹽酸羅哌卡因引發不良事件的風險較低，安全性較高。