腫瘤科護士共情疲勞發生風險的系統評價

謝婉青，王佳琳*，張永剛，唐 萍，曾 麗，金 曼，倪婉瑩，馬 春

1.成都中醫藥大學護理學院，四川611137；2.四川大學華西醫院

共情疲勞（compassion fatigue，CF）是指助人者在向救助對象提供援助的過程中，因共情投入或承受救助對象的痛苦而遭受到二次創傷或卷入性體驗，導致助人者對其救助對象的共情能力和興趣降低，對助人工作產生倦怠感，并伴隨一系列身心不適癥狀；又被稱為“照護的代價”[1]。1992 年，Joinson[2]首次提出了“共情疲勞”的概念；2005 年，美國Stamm[3]博士編制了專業生活品質量表（Professional Quality of Life Scale，ProQOL），包括共情滿意、倦怠和二次創傷3 個維度。ProQOL 現已成為國外評估共情疲勞使用最廣泛的工具；2011 年，該概念被引入中國；2013 年，鄭杏等[4]對ProQOL 進行翻譯和調試，形成中文版專業生活品質量表，加快了共情疲勞在中國的研究進展。共情疲勞已經成為醫務工作者中較普遍的心理問題，臨床護士與病人的接觸最直接、最密切、最廣泛，是共情疲勞的高危人群[5]。Duarte 等[6]研究顯示，40%的臨床護士存在共情疲勞現象。共情疲勞會對臨床護士生理、社會、情感、精神和認知方面產生一系列嚴重的影響，進而導致工作效率降低、醫療差錯增加、病人滿意度降低、甚至離職等現象[5,7]。腫瘤科護士因照護對象疾病的特殊性，長時間被動暴露于腫瘤病人和家屬的痛苦和創傷事件之中，加之高強度、高風險、高壓力的工作性質，使其共情疲勞情況尤為突出[8-9]。田梅梅[10]調查結果顯示，262 名腫瘤科護士中，78.7% 處于中高度共情疲勞。目前關于腫瘤科護士共情疲勞的研究，在研究方法、研究時間、研究地區、研究結果等方面存在明顯差異。本研究對腫瘤科護士共情疲勞的發生風險進行系統評價，分析共情滿意、倦怠和二次創傷3 個維度的流行特征，為護士共情疲勞干預方法的制定提供科學依據和借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①研究類型為橫斷面研究；②2020 年1 月30 日之前國內外公開發表的文獻；③研究對象為從事臨床一線工作半年以上的腫瘤科注冊護士；④明確提及共情疲勞的測定方法或調查工具為ProQOL；⑤研究變量為共情疲勞；⑥結局指標包括共情疲勞3 個維度（共情滿意、倦怠和二次創傷）的評分。排除標準：①非中文或英文文獻；②重復發表的文獻；③綜述、評論等二次研究；④同一文獻前后數據不一致或無法獲取相關數據的文獻；⑤質量評價等級低的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索Web of Science、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CINAHL、PsyclNFO、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(Wanfang)、維普數據庫(VIP)、和中國知網(CNKI)數據庫中關于腫瘤科護士共情疲勞研究的相關文獻；檢索時限為建庫至2020 年1 月30 日，采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞包括：nurs*、compassion fatigue、secondary trauma*、vicarious trauma*、oncology等；中文檢索詞包括:護士、共情疲勞、同情疲勞、同情心疲乏、腫瘤科等。同時手工檢索納入文獻中的參考文獻以補充獲取其他文獻，提高查全率。

1.3 文獻篩選和資料提取 根據研究目的和納入、排除標準，由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息，如第一作者、發表年份、場所、研究地點；②護士基本信息，如樣本量、人口學資料；③共情滿意、倦怠和二次創傷的評分；④共情疲勞的主要影響因素。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 由2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，當意見不一致時，討論決定或咨詢第三方。偏倚風險評價采用美國衛生保健研究與質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標準[11]。共11 個條目，若項目被評估為“否”或“不清楚”，評分為0 分；評估為“是”，評分為1 分；根據評分劃分為低質量研究（0～3 分）、中質量研究（4～7 分）、高質量研究（8～11 分）。

1.5 統計學方法 采用文獻管理軟件EndNote X7對文獻進行歸納整理，采用Excel 軟件進行數據提取管理、統計和結局指標描述性分析，采用Stata16.0 軟件進行率的Meta 分析（使用metan 命令），并根據不同性別、學歷、婚姻狀況、心理培訓、地區進行亞組分析。納入研究結果間的異質性采用Q 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究間統計學同質性較好（P＞0.1，I2≤50%）時，采用固定效應模型；如各研究結果間統計學異質性較大（P≤0.1，I2＞50%），則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。最后，通過Egger′s 檢驗和漏斗圖對研究的發表偏倚進行評價。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢共獲得327 篇文獻，通過其他資源補充4 篇文獻，去除重復文獻153 篇后，剩余178 篇文獻，閱讀文獻題目、摘要、關鍵詞后排除131 篇文獻，剩余47 篇文獻，閱讀全文刪除29 篇文獻，最終納入18 篇橫斷面研究文獻。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征 本次系統評價納入18篇[6，12-28]文獻（11 篇中文，7 篇英文），共6 083 名腫瘤科護士。納入研究的基本特征見表1。其中Wu 等[27]報道了兩個國家（a 為美國，b 為加拿大）不同共情疲勞維度的數據，故進行了兩次分析。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價 高質量研究5 篇，中 質量研究13 篇。納入研究偏倚風險評價結果見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 共情疲勞發生風險 18 篇文獻[6,12-28]均報告了共情疲勞（ProQOL）3 個維度評分，包括6 083 名腫瘤科護士。3 個維度評分定量評定結果均顯示研究間異質性較大，故均采用隨機效應模型進行Meta 分析，結果見圖2～圖4。

圖2 共情滿意評分森林圖

圖3 倦怠評分森林圖

2.4.2 共情滿意評分的亞組分析 亞組分析顯示，男性、碩士研究生及以上學歷、未婚、接受過心理培訓和美洲地區的護士共情滿意評分較高；各亞組之間的結果差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 腫瘤科護士共情滿意評分亞組分析

2.4.3 倦怠評分的亞組分析 亞組分析顯示，女性、專科及以下學歷、未婚、未接受過心理培訓和亞洲地區的護士倦怠評分較高；各亞組之間的結果差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 腫瘤科護士倦怠評分亞組分析

2.4.4 二次創傷評分亞組分析 亞組分析顯示，女性、專科及以下學歷、未婚、未接受過心理培訓和亞洲地區的護士二次創傷評分較高；各亞組之間的結果差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表5。

表5 腫瘤科護士二次創傷評分亞組分析

2.4.5 敏感性分析 逐一剔除每篇納入研究后，得到的結果與總合并估計值變化不明顯，提示本研究結果較穩定。二次創傷評分的敏感性分析結果見圖5，共情滿意和倦怠的敏感性分析同樣顯示結果穩定。

圖5 二次創傷評分的敏感性分析

2.4.6 發表偏倚 使用Egger′s 檢驗對納入研究進行發表偏倚評價，結果顯示：共情滿意t=0.17，P=0.867；倦 怠t=-0.79，P=0.440；二 次 創 傷t=-0.01，P=0.990，漏斗圖見圖6，提示存在發表偏倚的可能性較小。

圖6 二次創傷評分漏斗圖

3 討論

3.1 腫瘤科護士存在中度風險的共情疲勞 護士共情疲勞的發生越來越受到學者的關注，然而到目前為止，關于護士共情疲勞的系統評價僅有1 篇，即2017 年Zhang 等[29]對臨床護士共情疲勞發生率的Meta 分析，但該研究僅納入了21 篇英文文獻，并未納入中文文獻。本研究全面回顧了2020 年1 月30 日之前發表的相關中文、英文文獻，對最終納入的18 篇（n=6 083）文獻進行了Meta 分析，結果顯示腫瘤科護士共情疲勞3 個維度：共情滿意、倦怠和二次創傷評分分別為35.33［95%CI（33.33，37.32）］分、25.12［95%CI（23.62，26.63）］分和24.97［95%CI（23.91，26.03）］分，其中共情滿意和二次創傷維度都超出臨界值，即腫瘤科護士有發生共情疲勞的風險，根據量表的使用方法，屬于中度風險[4]。Cavanagh 等[30]以醫務人員為研究對象進行的Meta 分析顯示，共情滿意、倦怠和二次創傷分別為41.8［95%CI（40.1，43.5）］分、28.4［95%CI（26.3，30.4）］分和25.8［95%CI（23.3，28.3）］分，共情疲勞的風險為中度，與本次研究結果一致。田梅梅等[31]對上海市992名臨床護士的共情疲勞現狀的調查結論與本研究結果一致。但Wang 等[32]對我國11 所三級甲等醫院1 044 名臨床護士的共情疲勞風險的調查結果高于本次研究。

3.2 共情疲勞3 個維度的亞組分析結果

3.2.1 女護士共情疲勞的發生風險更高 目前，共情疲勞發生風險與性別的關系多有爭議。本研究發現，腫瘤科女護士發生共情疲勞的風險更高，與Mooney等[24]的調查結果一致。可能因為從事護理工作的人群以女性為主，而腫瘤科工作風險高、強度大和負荷重，需要付出更多的愛心、同情心和責任心，更易出現生理、心理、情感的耗竭[33]。因此，護理管理者可根據腫瘤科特點及不同護士的特征，科學地評價護理服務價值，制定合理的排班制度。此外，增加護士晉升機會和加強護理工作的獨立性和自主性，注重不同護士自身發展。但由于納入研究中所涉及的男護士人數較少，其結果有待于進一步深入研究。

3.2.2 低學歷護士共情疲勞的發生風險更高 本研究發現，學歷越低的護士倦怠和二次創傷的水平越高。Kim 等[34]研究證實，學歷與共情滿意呈正相關，與倦怠和二次創傷呈負相關。分析原因可能是：低學歷護士在其教育體系中獲取的知識和技術水平有限，而高學歷護士知識儲備豐富，善于運用評判性思維和循證方法，在對病人實施心理護理及處理工作中創傷事件時，具備更高水平和更專業的工作能力，具有更積極的工作態度，從工作中收獲的快樂和滿足感也更多[28,35]。因此，要提高腫瘤護理專業的發展，需要吸收和培養高學歷護理人才，同時加強護士在職繼續教育，促使其積極主動地學習，提升自我能力，預防共情疲勞的發生。

3.2.3 未婚護士共情疲勞的發生風險更高 本研究表明，未婚護士二次創傷和倦怠水平均高于已婚護士。與Wang 等[32]研究結果一致，其原因可能為：未婚護士缺乏伴侶和家庭的支持與關心，提供的照料和精神支持較少；且事業不穩定，對于工作中創傷性事件帶給護士的消極影響，不能得到有效的排解與宣泄，更容易發生倦怠，工作滿意度下降。提示：護理管理者應關注未婚或剛結婚的護士，及時為他們提供必要的支持與關懷[36]。此外，建立有效的社會支持系統、支持性的人際關系等，可提高護士的工作投入水平，減輕工作中的心理應激反應和壓力[37]。

3.2.4 未接受過心理培訓的護士共情疲勞的發生風險更高 本研究表明，未接受過心理培訓的護士共情滿意水平較接受過心理培訓的護士更低，倦怠和二次創傷水平更高。有研究指出：心理培訓可以幫助護士減輕共情疲勞產生的不良影響，提高自我心理健康的意識和積極尋求解決問題的途徑，進而增加工作的成就感和滿意度[38-39]。Ruiz-Fernandez 等[40-41]證實正念療法可以有效降低職業倦怠和共情疲勞。此外，認知行為療法、加速康復訓練、專科化的心理創傷培訓、院內心理咨詢服務體系、定期舉辦心理健康講座等都有助于緩解護士的共情疲勞[42-43]。

3.2.5 亞洲地區護士共情疲勞的發生風險更高 本研究表明，亞洲地區護士共情疲勞的發生風險高于美洲地區。一方面可能為亞洲國家面臨著更嚴重的護理人員短缺和分布不均問題[44-46]，也與地域的經濟水平、醫療體制、薪酬體系及福利制度等因素緊密相關；另一方面可能為美洲地區共情疲勞報道的研究僅有4 篇，代表性欠佳，其結果有待于進一步深入研究。

3.3 局限性 本系統評價存在一定的局限性：①受限于單個率Meta 分析的特點，其異質性較高。②Meta分析時，排除了未報道共情疲勞3 個維度評分或無法通過文獻計算評分的研究，對最終的效應量合并結果可能有一定影響。③在進行亞組分析時，有些亞組納入的文獻數和樣本量較少，降低了研究結果的可靠性。故建議護理學者應進一步開展更多大樣本、高質量、多中心護士群體共情疲勞問題的原始研究。

4 小結

腫瘤科護士存在中度風險的共情疲勞，女性、低學歷、未婚、未接受過心理培訓和亞洲地區的護士，共情疲勞的發生風險更高。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需開展更多研究予以證實，以便深入探討腫瘤科護士共情疲勞的發生現狀，為共情疲勞的干預提供更可靠的證據支持。