氣溶膠高風險暴露護理操作防護證據總結

胡凱利，汪 暉，徐 蓉，王 穎，杜美晨，張 夢，樂 霄

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430030

氣溶膠傳播是指飛沫在空氣懸浮過程中失去水分而剩下的蛋白質和病原體組成的核，形成飛沫核，通過氣溶膠的形式漂浮至遠處，造成遠距離傳播[1]。研究發現，重癥急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndromes，SARS）可能通過氣溶膠傳播導致多人集中感染[2]，新型冠狀病毒也存在經氣溶膠傳播的可能[3]。很多醫療操作，如氣管插管及相關操作、無創正壓通氣、氣管切開、霧化吸入、高流量氧氣吸入、吸痰、咽拭子采集等都會產生可能含有病原體的氣溶膠顆粒[4]，導致醫護人員操作時處于高風險暴露中。此外，SARS 流行期間醫護人員感染比例高，也與醫護人員個人防護不充分并實施氣溶膠高風險暴露操作有關[5]。因此，制定行政規則并實施過程控制、加強環境衛生、規范工作習慣以及適當使用個人防護設備等感染控制程序對于防止感染傳播非常重要[6-7]。本研究采用循證護理的方法，對實施氣溶膠高風險暴露護理操作的臨床防護進行證據總結，明確實施氣溶膠高風險暴露護理操作的病房環境要求、清潔和消毒、防護用品、管理制度、操作原則，旨在為一線護理人員的防護提供指導，進一步減少職業暴露，降低感染風險。

1 資料與方法

1.1 成立項目小組 成立證據總結項目小組，成員包括護理管理工作者2 人，循證護理專家1 人，研究生3 人。研究生負責證據檢索、整理與總結；護理管理工作者負責資源協調及項目質量監控；循證護理專家負責循證質量控制。

1.2 證據檢索策略 本研究以系統綜述方法學為基礎，依據6S 循證醫學證據模型[8]，以“aerosol/airborne precautions/infection prevention and control/high risk care operation/sputum suction/oxygen inhalation/throat swab/CPR/intubation/tracheotomy/mechanical ventilation/nebulizer/氣溶膠”為檢索詞，采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索Cochrane 協作網、CINAHL、PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網、萬方醫學網、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時限為建庫至2020 年3 月26 日。同時檢索相關指南、政府及協會網站，包括Clinical Key、BMJ Best Practice、Up To Date、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、新西蘭指南工作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG)、美國國立指南庫（National Guideline Clearing House，NGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、國 際 指 南 協 作 網（Guidelines International Network，GIN)、美國疾病預防與控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、加拿大公共衛生署（Public Health Agency of Canada，PHAC）、歐洲疾病預防控制中心（European Centre for Disease Prevention and Control，ECDC）、英 國 公 共 衛 生 部（Public Health England，PHE）、澳大利亞傳染病網（Communicable Diseases Network Australia，CDNA）、中國衛生與健康委員會網站、標準網、中國疾病預防控制中心網站、中華醫學會官方網站。

1.3 證據納入與排除標準 納入標準：①公開發表的標準、指南、專家共識、專家意見、政府文件、最佳實踐、推薦實踐、證據總結、系統評價；②語言限中文、英文；排除標準：①直接翻譯或多個機構重復發表；②無法獲得全文。

1.4 文獻質量評價標準 指南的質量評價采用英國2012 年更新的臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[9-10]。該量表共6 個領域，23 個條目，附加2 個指南整體評價條目。每個條目按1～7 分評分,1 分為很不同意，7 分為很同意，每個領域得分等于該領域中每個條目分數的總和并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。計算方法為每個領域得分的標準化百分比=[（實際得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）]×100%。得分越高，表示指南質量越高。結合各領域得分及最后判斷，分為3 級：6 個領域得分均≥60%，可不更改直接推薦，即為A 級；得分30%～＜60%的領域，且得分≥30%的領域數≥3 個，需不同程度修改完善后推薦使用，即為B 級；得分＜30%的領域數≥3 個，由于制訂方法較差或證據質量差暫時不推薦，即為C 級。 專家意見采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心對專家意見和專業共識類文章的質量評價工具[8]評價，包括6 個項目，對每個項目做出是、否、不清楚、不適用的判斷，最終由小組討論，決定該文獻是否納入。

1.5 文獻質量評價過程 納入的文獻質量評價由3 名具有循證醫學和護理學背景的研究人員獨立完成，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見有沖突時，由循證護理專家介入，最終達成共識。當不同來源的證據結論有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢獲得文獻166 篇，依據納入、排除標準篩選文獻，經質量評價后最終納入14 篇 文 獻[11-24]，包 括7 篇 指 南[11-12，14，17-19，22]、4 篇 政 府 文件[13,15-16,21]、1 項標準[20]、2 篇專家意見[23-24]。文獻篩選流程圖見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的文獻質量評價結果 本研究共納入7 篇指南，各領域標準化百分比見表2，對3 名評價人員評價結果的一致性進行檢驗，組內相關系數（intraclass correlation coefficient,ICC）結果見表3。經評價納入指南總體質量較高，均予以納入。

表2 納入指南的方法學質量評價結果（n=7）

表3 組內相關系數一致性檢驗結果(n=7)

2.2.2 專家意見的文獻質量評價結果 本研究納入2 篇專家意見[23-24]，具體評價結果見表4。

表4 專家意見的文獻質量評價結果（n=2）

2.2.3 其他文獻質量評價結果 4 篇政府文件[13,15-16,21]出自英國公共衛生部、加拿大公共衛生署和中國國家衛生委員會，1 篇標準[20]出自中國國家衛生健康委員會，均具有法律效應，可直接應用。

2.3 證據描述及匯總 本研究在循證數據庫、政府文件和官方網站等查詢后，根據納入和排除標準，通過證據匯總，最終匯總為5 個方面，共22 條證據，分別為病房環境（3 條）、清潔和消毒（6 條）、防護用品（5 條）、管理制度（4 條）和操作原則（4 條）。根據澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據推薦級別系統[25]，對納入的證據追溯到相關證據所依據的文獻進行級別劃分。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為1～5 級，1 級為最高級別，5 級為最低級別。根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將證據推薦意見分為2 個等級，A 級為強推薦，B 級為弱推薦。22 條證據的質量等級均為Level 5，共有16 條A 級證據和6 條B 級證據。結果見表5。

表5 實施氣溶膠高風險暴露護理操作臨床防護的證據總結

3 討論

3.1 病房環境 負壓病房在突發傳染病公共衛生事件病人的管理中發揮著重要的作用。負壓病房室內空氣壓力低于室外，能接受外部清潔空氣，室內被污染的空氣經特殊處理后再排出，既避免環境污染，又可以有效切斷空氣飛沫傳播[26]。證據1 建議在負壓隔離病房進行氣溶膠高危操作，而大多數醫院負壓病房配備不足，難以實現所有產生氣溶膠的高危操作均在負壓隔離病房內進行，增加了護理人員感染暴露的風險。負壓病房的替代方案以及創新性的設計可推薦嘗試，如可折疊傳染病病人負壓隔離裝備[27]、應急處置負壓帳篷[28]、新型隔離病床[29]等。證據2 也推薦在沒有負壓病房的情況下，應將病人放在單間病房，增加床間距，并關閉房門，使用便攜式高效微粒空氣過濾器或負壓氣流，以降低病房的感染風險，保證在自然通風時每例病人的空氣流量至少為160 L/s。此外，如果病房設計無法滿足臨床需求，如每小時換氣次數較少時，則需要增加病房消毒的次數和時間。

3.2 清潔和消毒 為降低護理人員在執行氣溶膠高風險暴露護理操作時發生感染的風險，清潔和消毒工作至關重要。證據4～證據8 顯示，針對產生氣溶膠的病房，應進行定期清潔和消毒；證據8 表明，執行氣溶膠高風險暴露護理操作后的房間，應空置20 min 以上，進行消毒通風后才能重新使用[30]。這是因為大的氣溶膠顆粒將在操作后幾秒鐘內掉落，而小的氣溶膠顆粒將保持懸浮狀態。氣溶膠的清除速度取決于房間的通風情況。如每小時換氣12～15 次，假設已經停止產生氣溶膠，大約20 min 后，氣溶膠將不到初始水平的1%[30]。呼吸道病原體的清潔與消毒方法需根據物體的性質和污染程度選擇[31]，消毒病房的達標標準應參照空氣凈化和消毒技術規范[32-33]。美國疾病預防控制中心推薦在使用具有抗病毒活性的消毒劑進行常規消毒的同時，使用具有美國環保署（Environmental Protection Agency，EPA）批準的抗新型病毒病原體聲明的產品用于氣溶膠高危操作后的消毒[19]。

3.3 防護用品 在執行氣溶膠高風險暴露護理操作時，要保證防護設備和操作裝置的密閉性，從而最大限度地降低氣溶膠傳播風險。證據10～證據14 總結了執行氣溶膠高風險暴露操作時的基本防護用品、注意事項及防護用品改良，應從醫護人員、病人及防護設備3 方面進行密切防護。穿脫個人防護設備時應在訓練有素的同事監督下，且在專用設備齊全的區域內進行[34]。操作過程中，穿戴合適的個人防護設備可防止呼吸道吸入含病原體的微粒，同時避免黏膜、皮膚與感染性呼吸道分泌物接觸。個人防護設備應符合醫護人員保護和病人護理的需要，有條件的可以使用動力型空氣凈化呼吸器等更高級別的設備，在增加舒適性的同時，也不太容易脫落。同時也可為病人佩戴外科口罩，以及為設備安裝呼氣過濾器等，以協助源頭控制。

3.4 管理制度 傳染病管理主要包括控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群，隔離是有效手段[35]，基于此，證據15～證據18 總結了針對產生氣溶膠操作時的人員管理和隔離制度建議。在實施氣溶膠高風險暴露操作時，減少病房內的人數，由有防護經驗且操作熟練的人員操作，可以減少暴露風險，降低感染機會。執行氣溶膠高風險暴露操作的護理人員，暴露后應加強自我監測。

3.5 操作原則 知曉并遵守操作原則是防止病毒在醫院內傳播和護理人員感染的基礎。證據19～證據22列出了護理人員執行氣溶膠高風險暴露操作的操作原則建議。除非有明確醫學指證，否則應避免執行產生氣溶膠的操作，尤其是能夠引起病人咳嗽的操作，從而減少氣溶膠的產生。另外，應保證操作設備的密閉性，如新型冠狀病毒性肺炎診療方案中建議使用定量霧化吸入器[36]對病人進行α-干擾素霧化治療。

4 小結與展望

護理人員在實施氣溶膠高風險暴露操作時感染風險增加，對相關防護措施進行證據總結，是加強護理人員氣溶膠高風險暴露操作防護和提升醫院管理質量的有效措施。目前，關于氣溶膠傳播的風險大小以及防護措施缺乏試驗性研究證據，但是本研究納入的證據來自政府文件、指南和專家經過文獻回顧總結的意見，具有較高的指導意義。各醫療機構可以本證據總結為基礎，結合機構感染防控特點，制定符合更為詳細的氣溶膠高風險暴露防護措施，以供醫療機構和護理人員臨床使用。