基于奧馬哈護理結局分類系統構建老年糖尿病病人護理敏感性結局指標

王 斌，鄭桃花，黃 霞，李志強，柳國芳，孫文娟，趙 倩，李永祥，臧運金青島大學附屬醫院，山東266000

隨著人口老齡化和生活水平的提高，糖尿病病人的數量急劇增長。美國65 歲以上老年人糖尿病患病率為50%～80%[1]，我國老齡化嚴重，老年人糖尿病患病率為20.4%[2-3]。病人住院期間同時存在皮膚感染、酸中毒、低血糖、血管-器官-神經病變等多項護理問題，護理需求復雜，護理難度大，護理質量評價困難。國外一些學者將奧馬哈問題分類系統與護理結局分類系統兩者結合，建立了老年糖尿病病人護理敏感性結局指標體系，為糖尿病護理質量評價提供參考[4]。作為一個解決普適性問題的系統，奧馬哈問題分類系統涵蓋了生理、健康相關行為、社會心理和環境4 個領域的護理問題，護理結局分類系統同樣包含了4 個領域的護理結局，且每項護理結局對應奧馬哈問題分類系統的一個護理問題，這些護理結局通過一系列具體的敏感指標進行表達，能夠對病人結局做出最全面的評價，被稱為護理敏感性結局指標，用護理敏感性結局指標量化護理問題，這兩者聯用得到美國護士協會認可[5]。而國內目前對老年糖尿病病人護理敏感指標體系的構建仍停留在對個別護理問題評價的階段，故本研究借鑒國外的方法，將兩者結合，意在構建一套系統、規范，適合我國老年糖尿病病人的護理敏感性結局指標體系，為糖尿病護理質量評價提供參考，為護理人員開發更具針對性的延續護理模式提供理論依據。

1 方法

1.1 組建研究小組 研究小組由4 人組成，包括2 名糖尿病專科護士、1 名護理部副主任和1 名內分泌科護士長。小組成員的主要任務是確定研究主題、負責評價指標的初步擬定、編寫函詢問卷、選擇專家、整理與分析數據等。

1.2 老年糖尿病病人護理敏感性結局指標的初步擬定 以中文關鍵詞“護理結局”“指標體系”“體系構建”“老年糖尿病”“敏感指標”搜索中國知網、萬方、維普等數 據 庫，以“sensitive indicators”“outcome assessment”“senile diabetes”為英文關鍵詞檢索PubMed、Sciencedirect、Springer 等數據庫，查閱相關文獻，基于奧馬哈問題分類系統和護理結局分類系統理論基礎，運用半結構化訪談法對6 名專家進行了預調查，專家年齡（41.5±5.1）歲，均為中級及以上職稱的糖尿病護理管理者。對專家意見進行分析整理后形成老年糖尿病病人護理敏感性結局專家函詢問卷，包括3 部分：①老年糖尿病病人護理敏感性結局指標的重要性，采用Likert 5 級評分法進行評判；②專家一般資料，包括年齡、職稱、學歷、工作年限等；③專家對評價指標的熟悉程度及函詢內容的判斷依據。

1.3 確定函詢專家 遵循代表性、權威性及自愿性原則，選取三級甲等醫院及高等院校29 名相關專家進行調查。入選標準：①內分泌科專家或糖尿病專科護士；②糖尿病護理管理專家；③從事糖尿病護理教育工作≥10 年；④具有中級及以上專業技術職稱者；④具有本科及以上學歷者。

1.4 實施專家函詢 研究者通過現場和電子郵件方式發放和回收3 輪函詢問卷，每輪問卷收集時限為2～3 周，根據上一輪的函詢結果，研究小組整理、匯總形成下一輪函詢問卷，并將上一輪分析結果反饋給專家，再次進行函詢。3 輪后獲得專家共識意見，停止函詢。每輪指標篩選必須同時滿足條件重要性均值＞3.50 分，變異系數＜0.25[6]，并結合專家意見，經研究小組集體評議后對結果進行確認。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 對數據進行統計分析。指標的描述性分析用均數±標準差（±s）表示；變化程度用變異系數表示，指標權重采用優序圖法確定，用問卷回收率和意見提出率表示專家積極系數；專家權威性用權威系數表示；專家意見協調程度由肯德爾協調系數表示。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究選取來自山東省、吉林省、上海市、陜西省、江西省、重慶市、福建省的25 所三級甲等醫院及2 所高等院校的29 名專家，其中26 名專家完成3 輪有效函詢，其中15 名糖尿病專科護士，9 名糖尿病護理管理專家，3 名內分泌科專家，2 名糖尿病護理教育專家；專家年齡(43.2±4.5)歲；糖尿病護理工作年限(18.16±4.12)年，職稱：副高級及以上21 名，中級職稱8 名；學歷：本科21 名，碩士5 名，博士3 名。

2.2 專家積極程度 3 輪函詢問卷回收率為96.55%、96.43%、96.29%，見表1。

表1 專家積極程度

2.3 專家權威程度 3 輪函詢專家權威系數分別為0.885，0.892，0.906，表明專家權威性良好，見表2。

表2 專家權威程度

2.4 專家意見協調程度 肯德爾協調系數（W 值）表示專家意見協調程度，W 值為0～1，W 值越大，表示專家協調程度越好[7]。3 輪函詢結果W 值均具有統計學意義，說明3 輪函詢專家的協調性、一致性較高，見表3。

表3 專家意見協調程度

2.5 指標篩選與修改 將二級指標“呼吸”“循環”整合為“呼吸-循環”，將“消化”“營養”整合為“營養-消化”。專家認為將指標整合后，指標更具層次性與邏輯性。將三級指標“可描述測量血糖的正確操作方法”修改為“可描述測量血糖的正確操作，正確監測，變化后能與醫務人員聯系”，專家認為病人只有做到正確監測、及時匯報，才會使得糖尿病得到有效控制。將三級指標“運動時的注意事項”修改為“運動時的注意事項及運動后能夠做好記錄”，專家認為指標修改后能夠通過護理記錄針對性地制定運動時的注意事項。刪除三級指標“呼吸形態的判斷”“呼吸音的變化”，專家認為這兩項指標影響因素復雜，不能明確是否由糖尿病所引起。三級指標“體重的變化”與“消瘦、體重的減輕”重復，專家建議將其刪除。增加三級指標“腹圍、臂圍、大腿圍”“腸鳴音變化情況”，專家認為這兩項指標能反映病人消化系統情況及肌肉消耗狀況。增加三級指標“是否有腹脹感覺”，專家認為腹脹是老年糖尿病病人常見的臨床表現。經過3 輪專家函詢，最終形成的老年糖尿病病人護理敏感性結局指標體系包括4 個一級指標、16 個二級指標、63 個三級指標，如表4 所示。

表4 老年糖尿病病人護理敏感性結局指標專家函詢結果

（續表）

3 討論

3.1 指標構建的科學性與可靠性分析 本研究依據奧馬哈護理結局分類系統理論，通過檢索國內外數據庫的相關文獻，初步擬定老年糖尿病病人的護理敏感性結局指標，具有較強的理論依據。此外，采用Delphi法進行專家函詢，對老年糖尿病病人護理敏感性結局指標進行修改、論證，函詢結果科學性良好。Delphi 函詢法專家數以15～50 名為宜[8]，函詢問卷回收率超過50%可用于分析和報告，達70%為非常好的比例[9]。本研究3 輪函詢問卷有效回收率為96.55%、96.43%、96.29%，每輪問卷均有不同意見提出，說明專家參與研究積極性較高。所選專家來自全國三級甲等醫院及高等院校，3 輪函詢專家權威系數分別為0.885，0.892，0.909（權威系數Cr≥0.7[10]為可接受值），說明專家權威性較高。第3 輪函詢專家一級指標、二級指標、三級指標肯德爾協調系數分別為0.336，0.369，0.382(均P＜0.01）,說明專家協調程度較高，專家意見高度趨同。

3.2 指標內容分析 本研究將奧馬哈問題分類系統和護理結局分類系統共同涉及的生理、健康相關行為、社會心理、環境作為病人的一級指標，將從各個領域篩選出的護理問題和各項能夠表達問題結局的指標作為體系架構二級、三級指標，最終確立老年糖尿病病人護理敏感性結局指標體系。經過3 輪專家函詢，結果顯示，專家對生理、健康相關行為、社會心理及環境4 個一級指標的評分均為5.00 分，說明專家高度認可一級指標。本研究聯合應用奧馬哈問題分類系統與護理結局分類系統，將護理問題及具體指標對應，與Strudwick等[11]報道一致。老年糖尿病病人的護理問題（二級指標）主要集中在生理、健康相關行為和社會心理三大領域，與葉蕊等[12]報道類似。研究結果表明，專家已將病人的健康問題視為“生理-心理-社會”一個整體。生理領 域 中 的“神 經-肌 肉-骨 骼”“營 養-消 化”“視、聽 覺”3 個指標的權重值分別為0.144 6，0.144 0，0.143 3。居該領域所有二級指標的前3 位，專家的關注點與老年糖尿病病人臨床突出的癥狀一致。健康相關行為領域中，權重值居前3 位的二級指標分別是“糖尿病知識管理”“藥物治療方案”“自我照顧和照顧督導”，說明增加病人的糖尿病相關知識，提高病人的用藥安全，改善病人的身體功能狀態、促進病人提高生活自理能力等成為護理專家共同認可的護理敏感指標，專家的關注點與葉蕊等[12-13]研究的報道結果相一致。社會心理領域中，“與社區資源聯系”“人際關系”“精神健康3 項二級指標”的組合權重值為0.008 3，說明專家對因社區醫療資源缺乏而導致的社會心理問題非常注重，與高擎擎等[14]研究結果一致。三級指標中，“生命體征變化”在生理領域所占組合權重值最高，為0.012 1，說明這項指標被所有專家高度認可，是因為“生命體征變化”是護理過程中觀察最方便、測量最簡單、又最能反映病人病情變化的指標，這一結果與韓國學者Lee[15]對130所醫院的230 名護士的調查結果一致。社會心理領域中，焦慮/抑郁自我控制、精神運動能量兩項指標所占組合權重比最高，為0.002 9，說明專家除了關注病人的生理方面外，也非常注重病人心理健康，與Grant等[16]報道的術后病人的擔憂主要有心理和精神幸福感等一致。另外，其他三級指標也得到專家的一致認可，說明這些護理敏感指標可以為糖尿病護理質量的評價提供參考，為護理人員開發更具針對性的延續護理模式提供理論依據，在改善老年糖尿病病人結局成效中發揮重要作用。

4 小結

本研究基于奧馬哈問題分類和護理結局分類系統結合Delphi 法，建立了適合老年糖尿病病人的護理敏感性結局指標體系，為糖尿病護理質量的評價提供參考，也為護理人員開發更具針對性的延續護理模式提供理論依據。但由于研究人員知識和時間的不足，指標的實效性和成效性需要在臨床應用中不斷調試，與互聯網技術聯合至延續護理中進一步提高病人的自我管理能力也是今后的發展趨勢。